Anatomia - Endocistectomia nell'infezione epatica da Echinococcus granulosus

Attraverso il legamento falciforme e l'inserzione del legamento rotondo del fegato sulla superficie diaframmatica, nonché la fissura sagittalis sulla superficie viscerale, il fegato viene macroscopicamente suddiviso in un lobo destro più grande e un lobo sinistro più piccolo (rapporto volumetrico circa 80 : 20), sebbene questa suddivisione morfologica non corrisponda alla struttura funzionale del fegato. La suddivisione funzionale del fegato è determinata dalla ramificazione delle strutture portali: vena porta, arteria epatica e dotto biliare. Queste tre strutture anatomiche si ramificano non solo a livello dell'ilo epatico, ma anche all'interno del parenchima prevalentemente in modo concorde. Ogni segmento epatico è completamente indipendente dagli altri segmenti per quanto riguarda l'apporto ematico e il deflusso biliare e può essere rimosso chirurgicamente senza compromettere la funzione del restante fegato.

Il termine «anatomia funzionale» si riferisce dunque a una sottostrutturazione del fegato, che si basa sulla delimitabilità di aree parenchimali emodinamicamente indipendenti e la cui conoscenza è essenziale per la strategia chirurgica nelle procedure di resezione epatica.

La suddivisione funzionale del fegato si basa sulla ramificazione portale in singole subunità indipendenti tra loro, i segmenti.

Di norma la vena porta si divide nell'ilo epatico in un tronco principale destro e sinistro. Il confine di questi territori di irrorazione si trova nella linea cava-colecisti («linea di Cantlie»). Attraverso un'ulteriore biforcazione del rispettivo tronco portale, sul lato destro si formano un tronco anteromediale e uno posterolaterale per i segmenti epatici V/VIII e VI/VII. Il tronco principale sinistro decorre trasversalmente verso sinistra e poi, come pars umbilicalis, in direzione anteriore, terminando nel sito di inserzione del legamento rotondo del fegato nel cosiddetto recessus rex. Il tronco portale principale sinistro emette rami per i due segmenti latero-sinistri II e III nonché per i segmenti mediani IVa e IVb. Una posizione particolare è occupata dal lobo caudato, poiché può ricevere robusti afflussi sia dal tronco portale principale sinistro sia da quello destro.

Secondo Couinaud si distinguono otto segmenti epatici portalvenosi, numerati in senso orario a partire dal lobo caudato come segmento I:

Il fegato è attraversato in direzione caudocraniale da tre tronchi venosi principali, ossia dalla vena epatica destra, media e sinistra, che suddividono il fegato in complessivi quattro settori epatici. La vena epatica sinistra drena quasi esclusivamente il lobo epatico latero-sinistro e di norma si unisce, poco prima del suo sbocco nella vena cava, alla vena epatica media, che decorre lungo la linea cava-colecisti. La vena epatica destra decorre tra i segmenti posterolaterali e anteromediali. Il lobo caudato dispone di un deflusso venoso autonomo, costituito da molteplici piccole vene che sboccano dorsalmente e direttamente nella vena cava, le cosiddette vene di Spieghel.

Gli ili portali dei segmenti epatici II, III e IV sono situati extraepaticamente e possono essere isolati relativamente facilmente nella porzione anteriore della fissura ombelicale sinistra. Gli ili dei segmenti epatici destri sono situati intraepaticamente. Occasionalmente si verificano eccezioni, che riguardano per lo più il segmento VI. L'anatomia delle vene epatiche è ancora più variabile di quella della vena porta.

Varianti

Sistema della vena porta

• Le anomalie della biforcazione della vena porta interessano quasi sempre il tronco portale principale destro
• Triforcazione della vena porta: il tronco principale destro è assente, sono invece presenti due rami per i doppi segmenti destri V/VIII e VI/VII (Fig. 1a); occasionalmente uno dei rami destri può anche originare dal tronco portale principale sinistro (Fig. 1b)
• Le varianti del sistema portale sinistro raramente interessano il tronco principale, ma quasi sempre la suddivisione: numerosi piccoli rami portali al posto dei due rami segmentari IVa/IVb, occasionalmente anche un ramo intermedio aggiuntivo tra i rami segmentari II e III

Fig. 1a e 1b: PV = portal vein (vena porta), LPV = left portal vein, RA = ramo portale anteriore destro, RP = ramo portale posteriore destro

Vene epatiche

• Le varianti delle vene epatiche sono più frequenti di quelle del sistema della vena porta
• Le deviazioni dai settori epatici descritti da Couinaud interessano in particolare i territori della vena epatica destra e media

L'arteria epatica comune origina dal tronco celiaco, in rari casi ha origine direttamente dall'aorta o dall'arteria mesenterica superiore. Dopo aver dato origine all'arteria gastroduodenale, l'arteria epatica propria si divide, a livello dell'ilo epatico, nell'arteria epatica destra e sinistra. Non di rado si riscontrano ulteriori ramificazioni extraepatiche, come ad esempio l'arteria per il segmento IV, che di norma origina dall'arteria epatica sinistra poco prima della fissura ombelicale.

Varianti

• Deviazioni dal tipo di distribuzione normale si riscontrano nel 30 % dei casi
• le varianti anatomiche più frequenti sono un'arteria epatica propria o accessoria proveniente dall'arteria mesenterica superiore (Fig. 2a-b) o dall'arteria gastrica sinistra (Fig. 2c-d)
• occasionalmente entrambe le varianti sono presenti contemporaneamente (Fig. 2e)