Ernie della parete addominale
Le ernie della parete addominale primarie (ernie ombelicali, ernie epigastriche) e secondarie (ernie cicatriziali) sono tra le indicazioni chirurgiche più frequenti in chirurgia generale e viscerale. Nel 2018, in Germania sono state trattate in regime di ricovero 60.566 ernie ombelicali, 49.387 ernie cicatriziali e 10.695 ernie epigastriche [1]. Nonostante la frequenza di questi interventi, la base di dati evidence-based per specifiche decisioni terapeutiche viene considerata insufficiente nelle linee guida [2, 3, 4, 5, 6].
L'impiego di tecniche protesiche rappresenta lo standard nel trattamento delle ernie della parete addominale [2, 3, 4, 5, 6]. In particolare, il posizionamento retromuscolare della rete dietro la muscolatura della parete addominale e all'esterno della cavità addominale è considerato preferibile [2, 3, 4, 5, 6].
Per ridurre l'elevata percentuale di complicanze della ferita negli interventi a cielo aperto ed evitare i potenziali rischi del contatto della rete con i visceri addominali nella tecnica IPOM, sono state sviluppate diverse tecniche innovative [3, 4, 6]. Questi nuovi approcci si caratterizzano per il posizionamento della rete attraverso piccole incisioni o per via endoscopica nello strato sublay/retromuscolare/preperitoneale.
Classificazione delle ernie della parete addominale
La European Hernia Society ha sviluppato una classificazione per le ernie primarie e secondarie della parete addominale [7]. In relazione al loro diametro del difetto, le ernie primarie della parete addominale come le ernie ombelicali e le ernie epigastriche vengono classificate in piccole (< 2 cm), medie (≥ 2–4 cm) e grandi (> 4 cm). Tuttavia, questa semplice classificazione risulta problematica nelle ernie primarie della parete addominale sulla linea mediana, soprattutto in presenza contemporanea di una diastasi dei retti. In queste situazioni è consigliabile determinare e considerare la larghezza e la lunghezza della diastasi dei retti [8].
La classificazione delle ernie secondarie della parete addominale (ernie incisionali) si basa inizialmente sulla localizzazione mediale e laterale del difetto nella parete addominale [7]. La localizzazione del difetto delle ernie incisionali mediali viene poi ulteriormente precisata con le indicazioni subxifoidea, epigastrica, ombelicale, infraombelicale e sovrapubica. Nei difetti laterali si distingue tra sottocostale, laterale, iliaca e lombare. Poiché la larghezza del difetto ha un'influenza sfavorevole sull'esito postoperatorio nel trattamento delle ernie incisionali, essa viene particolarmente considerata nella classificazione. A seconda della larghezza del difetto, le ernie incisionali variano in W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) e W3 (> 10 cm) [7]. Se esistono più difetti erniari (ernia "Swiss-cheese"), questi vengono raggruppati nella misurazione della lunghezza e della larghezza del difetto. A causa di esiti peggiori, le ernie incisionali recidivanti, che rappresentano circa il 25 % dell'incidenza totale delle ernie incisionali, vengono classificate separatamente [7, 9, 10].
Diagnostica
Nella diagnosi delle ernie della parete addominale, oltre agli esami clinici, si utilizzano anche l'ecografia, la risonanza magnetica (RM) e la tomografia computerizzata (TC) [11]. Una revisione sistematica sulla diagnostica delle ernie incisionali giunge alla conclusione che la prevalenza dell'ernia incisionale aumenta quando vengono applicati altri metodi diagnostici rispetto al solo esame clinico [13]. Confrontando tra loro i diversi metodi diagnostici, l'esame TC fornisce i risultati più affidabili [11].
Le ernie della parete addominale sono considerate ernie complesse con larghezze del difetto superiori a 10 cm [12]. Un esame preoperatorio TC o RM viene sempre più richiesto in questi pazienti per la pianificazione della tattica operatoria e la valutazione del rischio, poiché di norma è necessaria una separazione delle componenti, sul cui aumentato tasso di complicanze i pazienti devono essere informati preoperatoriamente [13, 15]. Un esame TC o RM fornisce anche indicazioni sullo stato della muscolatura della parete addominale, il che è determinante per la pianificazione della procedura di ricostruzione appropriata [13].
Tailored Approach
Per il trattamento delle ernie della parete addominale a partire da una dimensione del difetto di ≥ 2 cm si raccomanda una tecnica protesica [2]. Le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society indicano che l'impiego di una rete è già indicato nelle ernie epigastriche e ombelicali con un diametro di ≥ 1 cm [3]. Una tecnica di sutura dovrebbe essere applicata solo per difetti di < 1 cm [3].
A causa delle diverse raccomandazioni, esiste un margine di discrezionalità per i difetti da 1 a 2 cm. Nelle ernie primarie della parete addominale dovrebbe essere applicata una tecnica protesica almeno a partire da un diametro del difetto superiore a 2 cm [2, 3]. Una tecnica protesica preperitoneale è raccomandata nelle linee guida della American Hernia Society e della European Hernia Society per difetti fino a 4 cm, tuttavia esiste anche la possibilità di trattare il difetto mediante le tecniche sublay mini-invasive E/MILOS, eTEP o TES.
Le raccomandazioni sopracitate valgono in primo luogo per pazienti senza obesità (Body Mass Index [BMI] < 30 kg/m²) e/o diastasi dei retti nonché con difetti fino a 4 cm di diametro. Studi recenti dimostrano che, in caso di obesità, l'IPOM laparoscopico presenta un tasso di complicanze della ferita inferiore rispetto alle procedure aperte per le ernie della parete addominale [5, 6]. Pertanto, in caso di obesità dovrebbero essere applicate prevalentemente tecniche mini-invasive [5, 6]. Alle nuove tecniche come E/MILOS, eTEP e TES può essere data priorità per evitare i rischi del posizionamento intraddominale della rete, sebbene finora non esistano ancora studi comparativi.
In caso di ernia primaria della parete addominale con contemporanea diastasi dei retti, la tecnica protesica preperitoneale e l'IPOM laparoscopico non sono sufficienti [4, 5, 6]. In questi casi risultano indicate le nuove tecniche mini-invasive, in cui la rete viene posizionata nello strato sublay [4, 5, 6]. In alternativa, le porzioni mediali dei due foglietti anteriori delle guaine dei retti possono essere utilizzate per ricostruire anatomicamente la linea alba e chiudere il difetto. Nella Endoscopic-assisted-Linea-alba-Reconstruction (ELAR) la rete viene utilizzata esclusivamente a scopo di rinforzo (augmentation) [14].
Per i difetti > 4 cm si dovrebbe procedere come per le ernie incisionali. Dopo incisioni laterali, incisioni combinate laterali e mediali nonché dopo precedenti riparazioni di ernie incisionali con reti, le tecniche sublay non sono generalmente possibili a causa delle notevoli alterazioni cicatriziali dello strato extraperitoneale/retromuscolare.
Possibili marker di rischio per esiti sfavorevoli
Un'analisi dimostra che le tecniche di sutura per le ernie ombelicali con un diametro inferiore a 2 cm presentano un tasso di recidiva significativamente più elevato rispetto alle tecniche con rete [15]. Anche il sesso femminile è associato a un rischio più elevato di recidiva [15]. Le tecniche di sutura presentano tuttavia complicanze postoperatorie minori. Sebbene l'IPOM laparoscopico presenti un rischio inferiore di complicanze postoperatorie nelle piccole ernie ombelicali (< 2 cm), le complicanze intraoperatorie, le recidive, il dolore cronico e le complicanze generali sono più frequenti [15].
Nelle ernie ombelicali con ampiezze di difetto maggiori e negli interventi aperti si deve prevedere un maggior numero di complicanze postoperatorie, reinterventi correlati a complicanze e complicanze generali [16]. Il rischio di dolore a riposo e sotto sforzo, nonché di dolore cronico che necessita di trattamento nel follow-up a 1 anno, è aumentato nelle donne e in presenza di dolore preoperatorio [16, 17]. Un'ampiezza del difetto maggiore, un BMI aumentato e una localizzazione laterale del difetto portano a un numero significativamente maggiore di recidive [16].
Aspetti tecnici
1. Tecniche chirurgiche nelle ernie primarie della parete addominale
1.1 Tecnica di sutura
Per l'esecuzione della tecnica di sutura nelle ernie ombelicali ed epigastriche con difetti inferiori a un centimetro non si raccomanda l'uso di materiale di sutura rapidamente riassorbibile. Tuttavia, in letteratura vi è solo un'evidenza limitata per il materiale di sutura lentamente riassorbibile e non riassorbibile [3]. Possono essere applicate sia una tecnica di sutura continua sia una tecnica di sutura a punti staccati. La chiusura del difetto deve avvenire testa a testa (bordo a bordo).
1.2 Tecnica con rete preperitoneale
Secondo le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society, nelle ernie ombelicali ed epigastriche con difetti di ≥ 1–4 cm senza diastasi dei retti si raccomanda la tecnica con rete preperitoneale [3]. In tal caso si deve evitare un ampliamento del difetto allo scopo di facilitare il posizionamento della rete. Per impedire un contatto diretto dei visceri addominali con la rete, parti del sacco erniario vengono utilizzate per chiudere la breccia peritoneale. La rete non riassorbibile (per lo più rotonda) deve sovrapporsi al difetto di 3 cm su tutti i lati; di conseguenza il peritoneo deve essere dissecato dalla parete addominale su tutti i lati attorno al difetto. La fissazione della rete avviene mediante suture non riassorbibili. Successivamente il difetto fasciale al di sopra della rete viene chiuso con suture lentamente o non riassorbibili.
2. Tecniche chirurgiche nelle ernie primarie e secondarie della parete addominale
2.1 Tecnica laparoscopica con rete onlay intraperitoneale
Secondo le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society, la tecnica laparoscopica IPOM è raccomandata per le ernie primarie della parete addominale di dimensioni maggiori e nei pazienti con un rischio aumentato di complicanze della ferita [3]. Ciò riguarda in particolare i pazienti con obesità (indice di massa corporea ≥ 30 kg/m²) e i pazienti con un difetto di dimensioni superiori a 4 cm [3]. Nelle ernie incisionali il difetto non dovrebbe superare le dimensioni di 8-10 cm [5, 6]. Nell'applicazione della tecnica laparoscopica IPOM si dovrebbe sempre mirare alla chiusura del difetto [3, 5, 6]. In tal modo si riduce il tasso di sieroma, si evita una residua protrusione della parete addominale e si minimizzano le recidive [3, 5, 6]. La rete deve sovrapporsi al difetto su tutti i lati di almeno 5 cm [3, 5, 6]. Il fissaggio della rete avviene mediante tacker e suture [3, 5, 6].
2.2 Tecniche sublay minimamente invasive E/MILOS, eTEP e TES
Le tecniche sublay minimamente invasive offrono, nelle ernie primarie della parete addominale, un'alternativa alla tecnica di rete preperitoneale e all'IPOM laparoscopico, in particolare in associazione con obesità e/o diastasi dei retti. Nelle ernie incisionali rappresentano un'alternativa all'intervento sublay open e all'IPOM laparoscopico, quando sono presenti difetti di 8-10 cm.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
L'intervento E/MILOS è una procedura ibrida minimamente invasiva che consente il posizionamento di grandi reti sintetiche nella parete addominale mediale e laterale. L'intervento inizia con una tecnica mini-open con incisioni fino a 5 cm ("mini-open"), eventualmente 6-12 cm ("less open") [18, 19]. La preparazione avviene quindi per via transerniale, o con strumenti laparoscopici dotati di illuminazione sotto visione diretta, oppure con endoscopia senza gas. Dopo l'inserimento di un monoport o di un trocar ottico bloccabile a tenuta di gas, l'intervento MILOS può essere eseguito per via endoscopica [18, 19].
Dopo la preparazione classica del sacco erniario e dei margini fasciali, il sacco erniario viene aperto, il contenuto identificato, riposizionato o resecato. Le aderenze intra-addominali possono essere risolte attraverso il difetto erniario sia in modo open sia per via laparoscopica. Dopo l'eventuale resezione delle porzioni eccedenti del sacco erniario, il peritoneo viene chiuso e si procede alla preparazione smussa strettamente extraperitoneale dello strato retromuscolare. Con una completa preparazione del compartimento mediale, è possibile posizionare piatte sul letto della rete reti sintetiche standard fino a una dimensione massima di circa 40 × 20 cm. Grazie alla sovrapposizione della rete sul difetto di almeno 5 cm, di norma si può rinunciare a un fissaggio [4]. Con l'intervento MILOS è possibile anche una separazione posteriore dei componenti. Le ernie giganti con "loss of domain" non sono adatte alla tecnica MILOS.
2.2.2 eTEP („extended totally extraperitoneal“)
La tecnica eTEP si basa sulle esperienze maturate con la plastica protesica totalmente extraperitoneale (TEP) nel trattamento delle ernie inguinali [20]. Nelle ernie a livello dell'ombelico e al di sopra di esso, il primo accesso viene scelto nell'area della guaina del retto destra alcuni centimetri al di sotto dell'ombelico [20]. Dopo l'esposizione del foglietto anteriore della guaina del retto destra, questa viene aperta, il muscolo retto viene lateralizzato, quindi viene introdotto un trocar a palloncino in sede extraperitoneale e viene dilatato uno spazio adeguato. Dopo l'inserimento di un trocar ottico a tenuta di gas e l'insufflazione di gas CO2, è quindi possibile posizionare sotto visione due trocar operativi al di sopra della sinfisi. Successivamente si effettua un cambio della direzione di lavoro, in cui entrambi i foglietti posteriori delle guaine dei retti vengono distaccati lungo il margine mediale, mettendo così in comunicazione i due spazi retrorettali [20].
A livello dell'ombelico o prossimalmente ad esso si incontra il sacco erniario. Questo viene aperto lungo il margine, il contenuto viene ridotto o resecato. Successivamente i due foglietti posteriori delle guaine dei retti vengono distaccati medialmente al di sopra della breccia erniaria fino al processo xifoideo. Con la chiusura mediante sutura del difetto a livello dell'ernia si crea lo stesso spazio retrorettale dell'intervento E/MILOS. Sul letto protesico costituito dai foglietti posteriori della guaina del retto, dal peritoneo e dalla fascia trasversale può quindi essere posizionata una rete sufficientemente grande [20]. Per quanto riguarda la tecnica eTEP esistono diverse modifiche relative agli accessi ovvero al posizionamento dei trocar [21].
2.2.3 TES (tecnica sublay totalmente endoscopica)
La tecnica TES si differenzia dal metodo eTEP unicamente per il fatto che lo spazio extraperitoneale non viene creato mediante un trocar ottico nella guaina del retto destra al di sotto dell'ombelico, bensì mediante un trocar ottico direttamente al di sopra della sinfisi e con la creazione dello spazio extraperitoneale tramite dissezione smussa. Non appena lo spazio extraperitoneale è aperto, possono essere introdotti sotto visione due trocar operativi [22]. Le fasi successive di dissezione e posizionamento della rete avvengono quindi secondo il metodo eTEP [22].
3. ELAR (ricostruzione della linea alba endoscopicamente assistita)
In particolare nelle donne giovani e magre dopo il parto, la ricostruzione della linea alba endoscopicamente assistita può essere considerata un'alternativa terapeutica per il trattamento delle ernie primarie della parete addominale con contestuale diastasi dei retti [4, 8, 14, 23].
Con questo metodo si esegue un'incisione cutanea arcuata con circoncisione sinistra dell'ombelico, che viene proseguita fino a 2 cm prossimalmente sulla linea mediana. Analogamente all'intervento E/MILOS per la riparazione delle ernie ombelicali ed epigastriche sintomatiche, si procede quindi al trattamento classico del sacco erniario. Dopo aver scollato l'ombelico dalla fascia della parete addominale, si isola la parte mediale dei due foglietti anteriori della guaina del retto nell'area della diastasi dei retti. La preparazione procede prossimalmente e distalmente a partire dall'ombelico fino a quando la distanza tra i due muscoli retti è di soli 2 cm, il che, a seconda del reperto, può eventualmente rendersi necessario fino al processo xifoideo e ben al di sotto dell'ombelico. La preparazione oltre l'incisione cutanea richiede l'impiego di una telecamera videoendoscopica con fonte luminosa.
Successivamente il foglietto anteriore delle guaine dei retti viene inciso a circa 1-2 cm dal margine mediale e le due porzioni mediali dei foglietti anteriori delle guaine dei retti vengono adattate sulla linea mediana con una sutura continua non riassorbibile. In tal modo si crea una nuova linea alba, i difetti vengono chiusi e la muscolatura dei retti migra nuovamente verso la linea mediana. Per una ricostruzione anatomica completa viene suturata nel difetto una rete in sostituzione del foglietto anteriore delle guaine dei retti. Questo metodo è considerato la tecnica più semplice di separazione dei componenti e viene eseguito anche senza rinforzo aggiuntivo con rete come "release miofasciale" nella chirurgia plastica [14, 23].
4. Tecniche chirurgiche per le ernie secondarie della parete addominale
Finora l'IPOM laparoscopico e la tecnica sublay sono state le tecniche chirurgiche abituali per un'ernia incisionale semplice con una larghezza del difetto < 8–10 cm [5,6]. L'IPOM laparoscopico viene sempre più sostituito da tecniche sublay minimamente invasive a causa dei potenziali pericoli di un posizionamento intra-addominale della rete [24]. Ciò ha portato allo sviluppo del "tailored retromuscular approach", che significa che le diverse tecniche retromuscolari (E/MILOS, eTEP e TES, sublay, separazione posteriore dei componenti/transversus-abdominis-release) vengono impiegate in base alla larghezza del difetto e alle caratteristiche individuali del paziente.
Le tecniche fondamentali di E/MILOS, eTEP, TES e IPOM laparoscopico sono già state presentate a proposito delle ernie primarie della parete addominale. Il fatto che le ernie incisionali possano essere trattate in modo efficiente mediante la tecnica E/MILOS è già stato dimostrato nel confronto con l'intervento sublay aperto e con l'IPOM laparoscopico [19].
4.1 Tecnica sublay aperta
La tecnica sublay descrive una posizione retromuscolare preperitoneale della rete, che idealmente comprende una ricostruzione della linea mediana con chiusura della fascia sopra la rete. La rete viene impiantata al di sotto del muscolo retto dell'addome sul foglietto posteriore della guaina del retto e sulla fascia transversalis [24]. Un buon appoggio per la rete con adeguata vascolarizzazione e un minor rischio di infezione sono le ragioni dei vantaggi di questa tecnica. In questa procedura chirurgica, la pressione intraddominale grava sulla rete come componente più forte della chiusura e ne favorisce la fissazione. In questo modo è possibile ottenere un basso tasso di recidive [25, 26].
4.2 Separazione posteriore delle componenti/Transversus-abdominis-Release
I primi passaggi del transversus-abdominis-release sono simili alla tecnica sublay. Pertanto, l'intervento sublay può essere esteso intraoperatoriamente al transversus-abdominis-release quando, nei difetti più grandi, il distacco dei foglietti posteriori delle guaine dei retti non è sufficiente per una chiusura del difetto a causa della mancanza di un appoggio per la rete sufficientemente ampio. Le considerazioni terapeutiche differenziali devono tenere conto del transversus-abdominis-release nelle ernie incisionali sulla linea mediana con una larghezza del difetto ≥ 10 cm. Una tomografia computerizzata preoperatoria è molto utile a tal riguardo.
Con il distacco dei due foglietti posteriori della guaina del retto dal processo xifoideo fino alla linea arcuata, la parte sublay del transversus-abdominis-release è completata. Lo spazio tra il processo xifoideo e il "fatty triangle" è aperto cranialmente e lo spazio preperitoneale tra i muscoli retti e la fascia transversalis/peritoneo, ossia la sinfisi e la vescica, è accessibile caudalmente. In tal modo è disponibile un appoggio extraperitoneale per la rete, su cui possono essere posizionate reti di 30 x 30 cm e più grandi.
Secondo le prime pubblicazioni, è anche possibile applicare la tecnica aperta del transversus-abdominis-release come complemento all'eTEP, all'E/Milos o in modalità robot-assistita [3, 27].
4.3 IPOM aperto
Un posizionamento extraperitoneale o retromuscolare della rete di solito non è possibile nelle ernie incisionali dopo incisioni trasversali, laterali e combinate mediali-laterali, nonché nelle recidive dovute a pronunciate cicatrizzazioni [27]. In questi casi, la tecnica IPOM aperta è l'unica opzione terapeutica [27]. Rispetto alla tecnica sublay, la tecnica IPOM aperta comporta più dolore cronico nel follow-up a 1 anno [28]. In letteratura vi è una differenza considerevole nei tassi di complicanze postoperatorie e di recidiva per l'IPOM aperto. Un'ampia sovrapposizione della rete, l'evitare la dissezione nella parete addominale e una chiusura del difetto sono necessari per ottenere risultati migliori con l'IPOM aperto [27]. È anche possibile utilizzare parti del sacco erniario come chiusura del difetto [27].
4.4 Onlay aperto
Uno studio ha rilevato che la tecnica onlay presenta un tasso relativamente elevato di complicanze postoperatorie rispetto alla tecnica sublay [29]. Un'analisi del registro Herniamed ha mostrato che non vi erano differenze sostanziali nei risultati per le ernie incisionali piccole e laterali tra le tecniche sublay e onlay [30].
Un'adeguata sovrapposizione della rete (almeno 5 cm) e la chiusura del difetto portano a risultati favorevoli anche con l'onlay aperto. È inoltre possibile utilizzare un sacco erniario sdoppiato per la chiusura del difetto. Nel postoperatorio dovrebbero essere utilizzati un drenaggio ed eventualmente anche fasce addominali, poiché i sieromi sono più frequenti con l'onlay aperto [29].
Chirurgia robot-assistita delle ernie ventrali della parete addominale
Lo sviluppo di procedure retromuscolari robot-assistite ha consentito progressi significativi nella chirurgia delle ernie ventrali della parete addominale. Con la disponibilità dei robot, gli interventi con posizionamento retromuscolare della rete possono ora essere eseguiti anche in modo completamente mininvasivo.
Nel 2018, Muysoms et al. e Belyansky et al. hanno descritto modifiche robotiche di procedure chirurgiche mininvasive con rinforzo retromuscolare della rete per un trattamento completamente mininvasivo delle ernie della parete addominale [31, 32]. Mentre Muysoms ha descritto una riparazione transaddominale robot-assistita delle ernie ombelicali con tecnica retromuscolare (robotic-transabdominal retromuscular umbilical patch plasty, r-TARUP), Belyansky ha prediletto un approccio extraperitoneale per una "enhanced view totally extraperitoneal plasty" robotica (enhanced view totally extraperitoneal plasty, r-eTEP). Con l'ausilio della robotica, è possibile eseguire in modo mininvasivo anche il transversus-abdominis-release consolidato nella chirurgia aperta [33].
Finora esistono solo studi controllati randomizzati conclusi con follow-up a lungo termine sul posizionamento robotico della rete IPOM. In uno studio multicentrico di Dhanani et al., sono stati randomizzati 124 pazienti, di cui 101 hanno completato il follow-up a 2 anni [34]. Mentre nella prima pubblicazione non sono state riscontrate differenze significative nel decorso perioperatorio, l'analisi dei risultati a 2 anni ha ora mostrato primi vantaggi della tecnica robotica con un tasso di recidiva inferiore e un tasso di reintervento significativamente minore [34, 35]. Per le procedure retromuscolari sono attualmente disponibili solo revisioni sistematiche e metanalisi sul decorso perioperatorio, mentre mancano studi con un follow-up più lungo.
Nel 2021, Bracale et al. hanno pubblicato una metanalisi che ha incluso studi pubblicati fino a settembre 2020 confrontando il transversus-abdominis-release aperto e robotico [36]. In questa revisione sistematica, il gruppo robotico ha mostrato un tasso complessivo di complicanze nettamente inferiore, una degenza ospedaliera significativamente più breve e una durata operatoria significativamente più lunga. Non è stata riscontrata una differenza statisticamente significativa nel tasso di infezione della ferita.
Nel 2022 Dewulf et al. hanno pubblicato uno studio osservazionale condotto in due centri erniari europei, che confrontava i risultati postoperatori precoci di un totale di 90 interventi robotici e 79 interventi aperti di transversus-abdominis-release [37]. È stato riscontrato che la durata della degenza ospedaliera postoperatoria era significativamente più breve nel gruppo robotico (3,4 vs. 6,9 giorni). Nel gruppo aperto si sono verificate con frequenza significativamente maggiore complicanze gravi (20,3 % vs. 7,8 %) e complicanze della ferita (12,7 % vs. 3,3 %).