Gestione perioperatoria - Riparazione dell'ernia inguinale, ernioplastica transaddominale preperitoneale bilaterale (TAPP)

La riparazione dell'ernia inguinale rappresenta l'intervento più frequente della chirurgia viscerale e generale. Il rischio nell'arco della vita è del 27% per l'uomo (donne 3%).

L'incidenza aumenta con l'età, i pazienti con anamnesi familiare positiva sono colpiti con frequenza significativamente maggiore.

I fattori di rischio sono:

• BPCO
• Abuso di nicotina
• BMI ridotto
• Malattie del collagene

Le ernie inguinali indirette si presentano con frequenza doppia rispetto a quelle dirette. Le ernie femorali costituiscono solo il 5% delle ernie inguinali. Le ernie del lato destro sono più frequenti di quelle del lato sinistro.

Non esiste una raccomandazione generale al trattamento chirurgico nell'ernia inguinale dell'uomo lievemente sintomatica o asintomatica e non progressiva. Poiché la maggior parte dei pazienti sviluppa disturbi nel tempo, si raccomanda di discutere con il paziente l'indicazione all'intervento e il relativo momento, tenendo conto dello stato di salute e delle circostanze sociali; se necessario, il «watchful waiting» può rappresentare un'opzione.

Procedura nell'ernia inguinale primaria

I dati disponibili sull'ernia recidivante non sono così univoci, per cui si consiglierebbe l'intervento anche in caso di ernia asintomatica e non progressiva.

Procedura nell'ernia inguinale recidivante

? = presupposta un'adeguata competenza nella chirurgia laparoscopica dell'ernia

Nelle donne le ernie femorali si presentano più frequentemente rispetto agli uomini. Poiché nessuna procedura diagnostica consente di distinguere in modo affidabile tra ernie inguinali e femorali e le ernie femorali si incarcerano significativamente più spesso delle ernie inguinali, nelle donne l'indicazione al trattamento chirurgico dell'ernia dovrebbe essere posta tempestivamente.

Classificazione EHS delle ernie inguinali

La plastica con patch preperitoneale transaddominale (TAPP) è la tecnica chirurgica più frequentemente utilizzata nelle cliniche tedesche per l'ernia inguinale.

Oltre alla TEP e all'intervento aperto secondo Lichtenstein, la TAPP è raccomandata in tutte le linee guida come trattamento elettivo preferito dell'ernia inguinale.

Le procedure mininvasive si basano su un accesso posteriore e sono sempre basate sull'utilizzo di rete.

Le procedure laparoscopiche/endoscopiche presentano una curva di apprendimento più lunga rispetto alle procedure aperte.

Le procedure laparoendoscopiche presentano vantaggi nei casi di:

• ernia inguinale primaria unilaterale nell'uomo (minore incidenza di dolore postoperatorio)
• ernia inguinale nella donna (elevati tassi di recidiva dopo riparazione secondo Lichtenstein nella donna)
• ernie inguinali bilaterali
• ernia inguinale recidiva dopo accesso anteriore, ma possibile anche dopo procedura posteriore in presenza di adeguata competenza.

Nelle ernie inguinali incarcerate, che si distinguono dalle ernie irriducibili per la marcata dolorabilità, l'insorgenza acuta e i segni di occlusione intestinale, dovrebbe essere sfruttata la superiorità diagnostica della laparoscopia. Il suo vantaggio è la possibilità di riposizionare il contenuto incarcerato con successiva valutazione della perfusione dell'organo. In circa il 90 % dei casi la perfusione dell'organo si ristabilisce dopo il riposizionamento.

Il trattamento dell'ernia inguinale può avvenire, a seconda della situazione infettiva locale, contestualmente o in un momento successivo.

Controindicazioni assolute

• Impossibilità di sottoporsi ad anestesia generale, presupposto per lo pneumoperitoneo
• Infezioni nell'area chirurgica
• Pazienti che rifiutano materiale estraneo o presentano intolleranze note
• Stato dopo irradiazione del bacino
• Necrosi/perforazione intestinale, riparazione secondo Lichtenstein eventualmente possibile

Controindicazioni relative:

• Pazienti in terapia anticoagulante permanente. In questo caso ogni singolo caso deve essere valutato individualmente.
• Le ernie giganti e le ernie scrotali si prestano male a questo metodo, poiché il contenuto erniario è difficilmente riducibile con la tecnica MIC e il trattamento di difetti erniari molto grandi rimane incerto con questa tecnica. Un'ulteriore sfida consiste nella dissezione completa del sacco erniario dallo scroto. Se ciò non riesce, si deve prevedere un sieroma molto persistente. Anche l'emostasi endoscopica durante la dissezione del sacco erniario è impegnativa e porta spesso a risanguinamenti e a grandi ematomi.
• Pazienti molto obesi possono complicare notevolmente l'intervento, fino a renderlo tecnicamente impossibile.
• Stato dopo interventi intra- e preperitoneali nel basso addome
• Stato dopo impianto di rete preperitoneale

Per la diagnosi dell'ernia inguinale è sufficiente il solo esame clinico. Esso comprende l'ispezione, la palpazione dell'inguine con paziente in piedi e in posizione supina, inclusa l'esplorazione digitale del canale inguinale. Una tumefazione riducibile della regione inguinale è un chiaro indizio di ernia.

Nei casi di una cosiddetta ernia occulta o di una recidiva, la sicurezza diagnostica può essere aumentata mediante ecografia. In caso di reperto ecografico non chiaro, la diagnostica dovrebbe essere estesa alla risonanza magnetica o alla tomografia computerizzata.

La sola conferma clinica dell'ernia recidiva è spesso ostacolata dal tessuto cicatriziale.

Le strutture tissutali non riducibili devono essere sottoposte a ulteriore diagnostica anche in assenza di sintomi.

In caso di incarceramento o di anomalie anamnestiche (irregolarità delle feci, disturbi minzionali), il concetto diagnostico deve eventualmente essere ampliato: colonscopia, TC dell'addome

• Marcatura del lato corrispondente nel paziente esaminato in piedi.
• Ogni volta che è possibile, gli anticoagulanti e gli antiaggreganti piastrinici dovrebbero essere sospesi prima dell'intervento.
• Non è raccomandabile una profilassi antibiotica generalizzata. In presenza di rischi particolari per l'infezione della ferita e della rete (immunosoppressione, terapia cortisonica, diabete mellito ecc.) viene somministrata preoperatoriamente una cefalosporina di 2ª generazione, ½ h prima dell'incisione cutanea.
• I pazienti dovrebbero assolutamente svuotare la vescica immediatamente prima dell'intervento. Un catetere vescicale viene posizionato solo in caso di prevista lunga durata dell'intervento o di aumentato rischio di lesione vescicale.

Generale:

• trombosi venosa profonda della gamba/del bacino
• Polmonite
• Emorragia, ematoma
• Infezione della ferita/disturbo della guarigione della ferita
• formazione eccessiva di cicatrice

Nello specifico:

• Lesione del funicolo spermatico con sezione del ductus deferens
• Lesione dei vasi testicolari con conseguente disfunzione del testicolo fino alla perdita dello stesso
• Lesione nervosa/dolore cronico
• Formazione di sieroma
• Infezione dell'impianto con la conseguenza di doverlo rimuovere nuovamente.
• Ernia recidiva
• Conversione intraoperatoria a procedura aperta
• Lesione dei vasi femorali
• Lesione degli organi addominali
• Interventi successivi
• Letalità
• Ernie da trocar
• Procedura in caso di ernia inguinale controlaterale non diagnosticata in precedenza