Ernie della parete addominale
Le ernie della parete addominale primarie (ernie ombelicali, ernie epigastriche) e secondarie (ernie incisionali) sono tra le indicazioni chirurgiche più frequenti in chirurgia generale e viscerale. Nel 2018 in Germania sono state trattate in regime di ricovero 60.566 ernie ombelicali, 49.387 ernie incisionali e 10.695 ernie epigastriche [1]. Nonostante la frequenza di questi interventi, i dati basati sull'evidenza per decisioni terapeutiche specifiche sono considerati insufficienti nelle linee guida [2, 3, 4, 5, 6].
L'utilizzo delle tecniche con rete rappresenta lo standard nel trattamento delle ernie della parete addominale [2, 3, 4, 5, 6]. In particolare, il posizionamento retromuscolare della rete dietro la muscolatura della parete addominale e all'esterno della cavità addominale è considerato preferibile [2, 3, 4, 5, 6].
Per ridurre l'elevato tasso di complicanze della ferita negli interventi a cielo aperto ed evitare i potenziali rischi del contatto della rete con i visceri addominali nella tecnica IPOM, sono state sviluppate diverse tecniche innovative [3, 4, 6]. Questi nuovi approcci si caratterizzano per il posizionamento della rete attraverso piccole incisioni o per via endoscopica nello strato sublay/retromuscolare/preperitoneale.
Classificazione delle ernie della parete addominale
La European Hernia Society ha sviluppato una classificazione per le ernie della parete addominale primarie e secondarie [7]. In base al loro diametro del difetto, le ernie della parete addominale primarie come le ernie ombelicali ed epigastriche vengono classificate in piccole (< 2 cm), medie (≥ 2–4 cm) e grandi (> 4 cm). Tuttavia, questa classificazione semplice risulta problematica nelle ernie della parete addominale primarie sulla linea mediana, soprattutto in presenza concomitante di una diastasi dei retti. In queste situazioni è consigliabile determinare e tenere in considerazione la larghezza e la lunghezza della diastasi dei retti [8].
La classificazione delle ernie della parete addominale secondarie (ernie incisionali) si basa innanzitutto sulla localizzazione mediale e laterale del difetto nella parete addominale [7]. La localizzazione del difetto delle ernie incisionali mediali viene poi ulteriormente specificata con le indicazioni subxifoidea, epigastrica, ombelicale, infraombelicale e sovrapubica. Per i difetti laterali si distingue tra subcostale, laterale, iliaco e lombare. Poiché la larghezza del difetto ha un'influenza sfavorevole sull'esito postoperatorio nel trattamento delle ernie incisionali, essa viene particolarmente considerata nella classificazione. A seconda della larghezza del difetto, le ernie incisionali variano in W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) e W3 (> 10 cm) [7]. Qualora esistano più difetti erniari (ernia "Swiss-cheese"), questi vengono considerati insieme nella misurazione della lunghezza e della larghezza del difetto. A causa dei risultati peggiori, le ernie incisionali recidivanti, che rappresentano circa il 25% dell'incidenza totale delle ernie incisionali, vengono classificate separatamente [7, 9, 10].
Diagnostica
Nella diagnosi delle ernie della parete addominale, oltre agli esami clinici, si utilizzano anche l'ecografia, la risonanza magnetica (RM) e la tomografia computerizzata (TC) [11]. Una revisione sistematica sulla diagnostica delle ernie incisionali giunge alla conclusione che la prevalenza dell'ernia incisionale aumenta quando vengono applicati altri metodi diagnostici rispetto al solo esame clinico [13]. Confrontando i diversi metodi diagnostici, l'esame TC fornisce i risultati più affidabili [11].
Le ernie della parete addominale con ampiezza del difetto superiore a 10 cm sono considerate ernie complesse [12]. In questi pazienti viene sempre più richiesto un esame TC o RM preoperatorio per pianificare la strategia operatoria e la valutazione del rischio, poiché di norma è necessaria una separazione dei componenti, della cui maggiore incidenza di complicanze i pazienti devono essere informati preoperatoriamente [13, 15]. Un esame TC o RM fornisce inoltre indicazioni sullo stato della muscolatura della parete addominale, il che è determinante per la pianificazione della procedura ricostruttiva appropriata [13].
Tailored Approach
Per il trattamento delle ernie della parete addominale con una dimensione del difetto ≥ 2 cm si raccomanda una tecnica con rete [2]. Le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society indicano che l'impiego di una rete è indicato per le ernie epigastriche e ombelicali già con un diametro ≥ 1 cm [3]. Una tecnica di sutura dovrebbe essere applicata solo per difetti < 1 cm [3].
A causa delle diverse raccomandazioni, esiste un margine di discrezionalità per i difetti da 1 a 2 cm. Nelle ernie primarie della parete addominale, una tecnica con rete dovrebbe essere applicata almeno a partire da un diametro del difetto superiore a 2 cm [2, 3]. Una tecnica con rete preperitoneale è raccomandata nelle linee guida della American Hernia Society e della European Hernia Society per difetti fino a 4 cm, tuttavia esiste anche la possibilità di trattare il difetto mediante le tecniche sublay mini-invasive E/MILOS, eTEP o TES.
Le raccomandazioni sopra menzionate valgono in primo luogo per i pazienti senza obesità (indice di massa corporea [BMI] < 30 kg/m²) e/o diastasi dei retti nonché per difetti fino a 4 cm di diametro. Studi recenti dimostrano che, in caso di obesità, l'IPOM laparoscopico presenta un tasso di complicanze della ferita inferiore rispetto alle procedure aperte nelle ernie della parete addominale [5, 6]. Pertanto, in caso di obesità dovrebbero essere applicate prevalentemente tecniche mini-invasive [5, 6]. Alle nuove tecniche come E/MILOS, eTEP e TES può essere data la priorità per evitare i rischi del posizionamento intraaddominale della rete, sebbene finora non esistano ancora studi comparativi.
In caso di ernia primaria della parete addominale con concomitante diastasi dei retti, la tecnica protesica preperitoneale e l'IPOM laparoscopico non sono sufficienti [4, 5, 6]. In questi casi si prestano le nuove tecniche minimamente invasive, in cui la rete viene posizionata nello strato sublay [4, 5, 6]. In alternativa, si possono utilizzare le porzioni mediali dei due foglietti anteriori delle guaine dei retti per ricostruire anatomicamente la linea alba e chiudere il difetto. Nella Endoscopic-assisted-Linea-alba-Reconstruction (ELAR) la rete viene utilizzata esclusivamente per l'augmentation [14].
Per difetti > 4 cm si dovrebbe procedere come per le ernie incisionali. Dopo incisioni laterali, laterali e mediali combinate, nonché dopo precedenti riparazioni di ernie incisionali con reti, le tecniche sublay di solito non sono possibili a causa delle notevoli alterazioni cicatriziali dello strato extraperitoneale/retromuscolare.
Possibili marcatori di rischio per esiti sfavorevoli
Un'analisi dimostra che le tecniche di sutura nelle ernie ombelicali con un diametro inferiore a 2 cm presentano un tasso di recidiva significativamente più elevato rispetto alle tecniche protesiche [15]. Anche il sesso femminile è associato a un maggior rischio di recidiva [15]. Le tecniche di sutura presentano tuttavia minori complicanze postoperatorie. Sebbene l'IPOM laparoscopico presenti un rischio inferiore di complicanze postoperatorie nelle piccole ernie ombelicali (< 2 cm), le complicanze intraoperatorie, le recidive, il dolore cronico e le complicanze generali sono più frequenti [15].
Nell'ernia ombelicale con difetti di maggiore ampiezza e negli interventi aperti si deve prevedere un maggior numero di complicanze postoperatorie, reinterventi legati a complicanze e complicanze generali [16]. Il rischio di dolore a riposo e da sforzo, nonché di dolore cronico che richiede trattamento nel follow-up a 1 anno, è aumentato nelle donne e in presenza di dolore già presente in fase preoperatoria [16, 17]. Un'aumentata ampiezza del difetto, un BMI elevato e una localizzazione laterale del difetto comportano un numero significativamente maggiore di recidive [16].
Aspetti tecnici
1. Tecniche chirurgiche nelle ernie primarie della parete addominale
1.1 Tecnica di sutura
Per l'esecuzione della tecnica di sutura nelle ernie ombelicali ed epigastriche con difetti inferiori a un centimetro non si raccomanda l'uso di materiale di sutura a rapido riassorbimento. Tuttavia, in letteratura vi è solo un'evidenza limitata a favore del materiale di sutura a lento riassorbimento e non riassorbibile [3]. Può essere applicata sia una tecnica di sutura continua sia una tecnica a punti staccati. La chiusura del difetto dovrebbe avvenire bordo a bordo.
1.2 Tecnica protesica preperitoneale
Secondo le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society, per le ernie ombelicali ed epigastriche con difetti di ≥ 1–4 cm senza diastasi dei retti si raccomanda la tecnica protesica preperitoneale [3]. In tal caso si deve evitare un ampliamento del difetto allo scopo di semplificare il posizionamento della rete. Per prevenire un contatto diretto dei visceri addominali con la rete, si utilizzano parti del sacco erniario per chiudere la breccia peritoneale. La rete non riassorbibile (di solito rotonda) dovrebbe sovrapporsi al difetto di 3 cm su tutti i lati, di conseguenza il peritoneo deve essere scollato dalla parete addominale su tutti i lati attorno al difetto. La fissazione della rete avviene mediante suture non riassorbibili. Successivamente il difetto fasciale sopra la rete viene chiuso con suture a lento riassorbimento o non riassorbibili.
2. Tecniche chirurgiche nelle ernie della parete addominale primarie e secondarie
2.1 Tecnica laparoscopica intraperitoneale con rete onlay
Secondo le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society, la tecnica laparoscopica IPOM è raccomandata per le ernie della parete addominale primarie di maggiori dimensioni e nei pazienti con un rischio aumentato di complicanze della ferita [3]. Ciò riguarda in particolare i pazienti con obesità (indice di massa corporea ≥ 30 kg/m²) e i pazienti con una dimensione del difetto superiore a 4 cm [3]. Nelle ernie cicatriziali il difetto non dovrebbe avere una dimensione superiore a 8-10 cm [5, 6]. Nell'applicazione della tecnica laparoscopica IPOM si dovrebbe sempre puntare alla chiusura del difetto [3, 5, 6]. In tal modo si riduce il tasso di sieromi, si evita un residuo rigonfiamento della parete addominale e si minimizzano le recidive [3, 5, 6]. La rete deve sovrapporsi al difetto di almeno 5 cm su tutti i lati [3, 5, 6]. La fissazione della rete avviene mediante tacker e suture [3, 5, 6].
2.2 Tecniche sublay minimamente invasive E/MILOS, eTEP e TES
Le tecniche sublay minimamente invasive offrono, nelle ernie della parete addominale primarie, un'alternativa alla tecnica protesica preperitoneale e all'IPOM laparoscopico, in particolare in associazione a obesità e/o diastasi dei retti. Nelle ernie cicatriziali rappresentano un'alternativa all'intervento sublay aperto e all'IPOM laparoscopico quando sono presenti difetti di 8-10 cm.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
L'intervento E/MILOS è una procedura ibrida minimamente invasiva che consente il posizionamento di grandi reti sintetiche nella parete addominale mediale e laterale. L'intervento inizia con una tecnica mini-aperta con incisioni fino a 5 cm ("mini-open"), eventualmente 6-12 cm ("less open") [18, 19]. La preparazione avviene quindi per via transerniale o con strumenti laparoscopici a illuminazione integrata sotto visione diretta oppure con endoscopia senza gas. Dopo l'inserimento di un monoport o di un trocar ottico bloccabile a tenuta di gas, l'intervento MILOS può essere eseguito per via endoscopica [18, 19].
Dopo la classica preparazione del sacco erniario e dei margini fasciali, il sacco erniario viene aperto, il contenuto identificato, riposizionato o resecato. Le aderenze intraddominali possono essere liberate attraverso il difetto erniario sia con tecnica aperta che laparoscopica. Dopo l'eventuale resezione delle porzioni eccedenti del sacco erniario, il peritoneo viene chiuso e si esegue la preparazione smussa strettamente extraperitoneale dello strato retromuscolare. Con la completa preparazione del compartimento mediale, le reti sintetiche standard fino a una dimensione massima di circa 40 × 20 cm possono essere posizionate in piano sul letto della rete. Grazie alla sovrapposizione della rete rispetto al difetto di almeno 5 cm, di norma si può rinunciare a una fissazione [4]. Nell'intervento MILOS è possibile anche una separazione posteriore dei componenti. Le ernie giganti con «loss of domain» non sono adatte alla tecnica MILOS.
2.2.2 eTEP («extended totally extraperitoneal»)
La tecnica eTEP si basa sulle esperienze con la plastica protesica totalmente extraperitoneale (TEP) nel trattamento delle ernie inguinali [20]. Nelle ernie a livello e al di sopra dell'ombelico, il primo accesso viene scelto nell'area della guaina del retto destro alcuni centimetri al di sotto dell'ombelico [20]. Dopo aver esposto il foglietto anteriore della guaina del retto destro, questo viene aperto, il muscolo retto viene lateralizzato, quindi viene introdotto extraperitonealmente un trocar a palloncino e viene dilatato uno spazio adeguato. Dopo l'introduzione di un trocar ottico a tenuta di gas e l'insufflazione di CO2, sotto visione diretta possono essere posizionati due trocar operativi al di sopra della sinfisi. Successivamente si effettua un cambio della direzione di lavoro, in cui entrambi i foglietti posteriori delle guaine del retto vengono staccati al margine mediale, collegando così tra loro entrambi gli spazi retrorettali [20].
Nell'area dell'ombelico o prossimalmente ad esso si incontra il sacco erniario. Questo viene aperto al margine, il contenuto viene riposizionato o resecato. Successivamente entrambi i foglietti posteriori delle guaine del retto vengono staccati medialmente al di sopra della breccia erniaria fino al processo xifoideo. Con la chiusura mediante sutura del difetto a livello dell'ernia si crea lo stesso spazio retrorettale dell'intervento E/MILOS. Sul letto della rete, costituito dai foglietti posteriori della guaina del retto, dal peritoneo e dalla fascia transversalis, può quindi essere posizionata una rete sufficientemente grande [20]. Per quanto riguarda la tecnica eTEP, esistono diverse modifiche relative agli accessi o al posizionamento dei trocar [21].
2.2.3 TES (tecnica sublay totalmente endoscopica)
La tecnica TES si differenzia dal metodo eTEP soltanto per il fatto che lo spazio extraperitoneale non viene creato mediante un trocar ottico nella guaina del retto destra al di sotto dell'ombelico, bensì attraverso un trocar ottico direttamente al di sopra della sinfisi e mediante la creazione dello spazio extraperitoneale con preparazione smussa. Una volta aperto lo spazio extraperitoneale, è possibile introdurre sotto visione due trocar operatori [22]. Le ulteriori fasi di preparazione e di posizionamento della rete vengono quindi eseguite secondo il metodo eTEP [22].
3. ELAR (Ricostruzione della linea alba assistita per via endoscopica)
In particolare nelle donne giovani e magre dopo il parto, la ricostruzione della linea alba assistita per via endoscopica può essere considerata un'alternativa terapeutica per il trattamento delle ernie primarie della parete addominale con concomitante diastasi dei retti [4, 8, 14, 23].
Con questo metodo si esegue un'incisione cutanea arcuata con circoscrizione dell'ombelico a sinistra, che viene proseguita fino a 2 cm prossimalmente sulla linea mediana. Analogamente all'intervento E/MILOS per la riparazione di ernie ombelicali ed epigastriche sintomatiche, si procede quindi al trattamento classico del sacco erniario. Dopo aver scollato l'ombelico dalla fascia della parete addominale, si prepara la parte mediale dei due foglietti anteriori della guaina del retto nella zona della diastasi dei retti. La preparazione viene eseguita prossimalmente e distalmente a partire dall'ombelico finché la distanza tra i due muscoli retti è di soli 2 cm, il che, a seconda del reperto, può eventualmente rendersi necessario fino al processo xifoideo e ben al di sotto dell'ombelico. La preparazione oltre l'incisione cutanea richiede l'impiego di una telecamera videoendoscopica con fonte di luce.
Successivamente il foglietto anteriore delle guaine dei retti viene inciso a circa 1-2 cm dal margine mediale e le due porzioni mediali dei foglietti anteriori delle guaine dei retti vengono adattate sulla linea mediana con una sutura continua non riassorbibile. In tal modo si crea una nuova linea alba, i difetti vengono chiusi e la muscolatura dei retti torna verso la linea mediana. Per una completa ricostruzione anatomica, una rete viene suturata nel difetto in sostituzione del foglietto anteriore delle guaine dei retti. Questo metodo è considerato la tecnica più semplice di separazione dei componenti e viene eseguito anche senza rinforzo aggiuntivo con rete come "release miofasciale" nella chirurgia plastica [14, 23].
4. Tecniche chirurgiche nelle ernie secondarie della parete addominale
Finora, l'IPOM laparoscopico e la tecnica sublay sono state le tecniche chirurgiche abituali per un'ernia incisionale semplice con una larghezza del difetto di < 8–10 cm [5,6]. L'IPOM laparoscopico viene sempre più sostituito dalle tecniche sublay minimamente invasive a causa dei potenziali pericoli di un posizionamento intraddominale della rete [24]. Ciò ha portato allo sviluppo del "tailored retromuscular approach", il che significa che le diverse tecniche retromuscolari (E/MILOS, eTEP e TES, sublay, separazione posteriore dei componenti/transversus abdominis release) vengono utilizzate a seconda della larghezza del difetto e delle caratteristiche individuali del paziente.
Le tecniche fondamentali di E/MILOS, eTEP, TES e IPOM laparoscopico sono già state presentate per le ernie primarie della parete addominale. È già stato dimostrato che le ernie incisionali possono essere trattate in modo efficiente utilizzando la tecnica E/MILOS rispetto alla chirurgia sublay aperta e all'IPOM laparoscopico [19].
4.1 Tecnica sublay aperta
La tecnica sublay descrive una posizione retromuscolare preperitoneale della rete, che idealmente comprende una ricostruzione della linea mediana con chiusura della fascia sopra la rete. La rete viene impiantata sul foglietto posteriore della guaina del retto e sulla fascia transversalis sotto il muscolo retto dell'addome [24]. Un buon letto della rete con sufficiente irrorazione sanguigna e un minore rischio di infezione sono le ragioni dei vantaggi di questa tecnica. In questa procedura chirurgica, la pressione intraddominale grava sulla rete come componente più forte della chiusura e ne favorisce la fissazione. In questo modo è possibile ottenere un basso tasso di recidiva [25, 26].
4.2 Separazione posteriore dei componenti/Transversus abdominis release
I primi passaggi del transversus abdominis release sono simili alla tecnica sublay. Pertanto, l'intervento sublay può essere esteso intraoperatoriamente al transversus abdominis release se, in caso di difetti più grandi, la sezione dei foglietti posteriori delle guaine dei retti non è sufficiente per una chiusura del difetto a causa della mancanza di un letto della rete sufficientemente grande. Le considerazioni terapeutiche differenziali devono tenere conto del transversus abdominis release nelle ernie incisionali della linea mediana con una larghezza del difetto di ≥ 10 cm. Una tomografia computerizzata preoperatoria è molto utile a tale riguardo.
Con la sezione dei due foglietti posteriori della guaina del retto dal processo xifoideo fino alla linea arcuata, la parte sublay del transversus abdominis release è terminata. Lo spazio tra il processo xifoideo e il "fatty triangle" è aperto cranialmente e lo spazio preperitoneale tra i muscoli retti e la fascia transversalis/peritoneo, ovvero tra la sinfisi e la vescica, è accessibile caudalmente. In questo modo è disponibile un letto extraperitoneale per la rete, su cui possono essere inserite reti di 30 x 30 cm e più grandi.
Secondo le prime pubblicazioni, è anche possibile applicare la tecnica aperta del transversus abdominis release come integrazione all'eTEP, all'E/Milos o in modalità robot-assistita [3, 27].
4.3 IPOM aperto
Un posizionamento extraperitoneale o retromuscolare della rete di solito non è possibile nelle ernie incisionali dopo incisioni trasversali, laterali e combinate mediali-laterali, così come nelle recidive dovute a marcata cicatrizzazione [27]. In questi casi, la tecnica IPOM aperta è l'unica opzione terapeutica [27]. Rispetto alla tecnica sublay, la tecnica IPOM aperta comporta un maggior dolore cronico al follow-up a 1 anno [28]. In letteratura esiste una notevole differenza per l'IPOM aperto per quanto riguarda i tassi postoperatori di complicanze e di recidiva. Un'ampia sovrapposizione della rete, l'evitare la dissezione nella parete addominale e la chiusura del difetto sono necessari per ottenere risultati migliori con l'IPOM aperto [27]. È anche possibile utilizzare parti del sacco erniario come chiusura del difetto [27].
4.4 Onlay aperto
Uno studio ha rilevato che la tecnica onlay presenta un tasso comparativamente elevato di complicanze postoperatorie rispetto alla tecnica sublay [29]. Un'analisi del registro Herniamed ha mostrato che non vi erano differenze significative nei risultati per le ernie incisionali piccole e laterali tra le tecniche sublay e onlay [30].
Una sufficiente sovrapposizione della rete (almeno 5 cm) e la chiusura del difetto portano a risultati più favorevoli anche nell'onlay aperto. È anche possibile utilizzare un sacco erniario sdoppiato per la chiusura del difetto. Nel postoperatorio dovrebbero essere utilizzati un drenaggio ed eventualmente anche fasce addominali, poiché i sieromi sono più frequenti nell'onlay aperto [29].
Chirurgia robot-assistita delle ernie della parete addominale ventrale
Lo sviluppo di procedure retromuscolari robot-assistite ha reso possibili progressi significativi nella chirurgia delle ernie della parete addominale ventrale. Con la disponibilità dei robot, gli interventi con posizionamento retromuscolare della rete possono ora essere eseguiti anche in modo completamente mininvasivo.
Nel 2018 Muysoms et al. e Belyansky et al. hanno descritto modifiche robotiche di procedure chirurgiche mininvasive con rinforzo retromuscolare della rete per un trattamento completamente mininvasivo delle ernie della parete addominale [31, 32]. Mentre Muysoms ha descritto una riparazione transaddominale robot-assistita delle ernie ombelicali con tecnica retromuscolare (robotic-transabdominal retromuscular umbilical patch plasty, r-TARUP), Belyansky ha prediletto un accesso extraperitoneale per una "enhanced view totally extraperitoneal plasty" robotica (enhanced view totally extraperitoneal plasty, r-eTEP). Con l'ausilio della robotica è possibile eseguire in modo mininvasivo anche il transversus abdominis release, ormai consolidato nella chirurgia aperta [33].
Finora sono disponibili solo studi randomizzati controllati completati con follow-up a più lungo termine sul posizionamento robotico della rete IPOM. In uno studio multicentrico di Dhanani et al. sono stati randomizzati 124 pazienti, di cui 101 hanno completato il follow-up a 2 anni [34]. Mentre nella prima pubblicazione non erano state riscontrate differenze significative nel decorso perioperatorio, l'analisi dei risultati a 2 anni mostra ora i primi vantaggi della tecnica robotica, con un tasso di recidiva più basso e un tasso di reintervento significativamente inferiore [34, 35]. Per le procedure retromuscolari sono attualmente disponibili solo revisioni sistematiche e metanalisi sul decorso perioperatorio, mentre mancano studi con un follow-up più lungo.
Nel 2021 Bracale et al. hanno pubblicato una metanalisi che ha incluso studi pubblicati fino a settembre 2020 e che ha confrontato il transversus abdominis release aperto e robotico [36]. In questa revisione sistematica, nel gruppo robotico si è osservato un tasso di complicanze complessivo nettamente inferiore, una degenza ospedaliera significativamente più breve e una durata dell'intervento significativamente più lunga. Non è stata riscontrata una differenza statisticamente significativa nel tasso di infezioni della ferita.
Nel 2022 Dewulf et al. hanno pubblicato uno studio osservazionale di casistica proveniente da due centri erniologici europei, in cui sono stati confrontati i risultati postoperatori precoci di un totale di 90 interventi robotici e 79 interventi aperti di transversus abdominis release [37]. È stato riscontrato che la durata della degenza ospedaliera postoperatoria era significativamente più breve nel gruppo robotico (3,4 vs. 6,9 giorni). Nel gruppo aperto si sono verificate significativamente più frequentemente complicanze gravi (20,3% vs. 7,8%) e complicanze della ferita (12,7% vs. 3,3%).