Anatomia - Necrosectomia e lavaggio continuo chiuso nella pancreatite emorragico-necrotizzante infetta

Incidenza/Eziologia

Per il primo episodio di pancreatite acuta si riscontra in Europa occidentale un'incidenza di circa 30 casi per 100000 abitanti all'anno.

Il 75–80% di tutti i casi nella cultura occidentale è causato da eziologia biliare o alcol-tossica, il 10% è idiopatico.

Il 10% presenta cause rare come ipercalcemia, ipertrigliceridemia, tumore (cistico), pancreas divisum, disfunzione dello sfintere di Oddi oppure è di origine farmacologica o ereditaria.

Quadro clinico

La pancreatite acuta è caratterizzata da dolore addominale accompagnato da un aumento dell'amilasi e/o della lipasi ad almeno 3 volte il valore normale.

Il decorso della pancreatite acuta varia da una forma lieve autolimitante (80%) a una forma grave necrotizzante (20%).

La forma clinicamente grave è associata a una necrosi del tessuto pancreatico, presenta un'elevata frequenza di complicanze d'organo e un'elevata letalità. In caso di sopravvivenza sono regolarmente attesi danni residui a carico del pancreas.

La forma clinicamente più grave presenta precoci complicanze sistemiche d'organo con SIRS, sepsi, insufficienza multiorgano e una letalità molto elevata.

Poiché anche nelle pancreatiti acute gravi si osservano decorsi clinici molto diversi, nella nuova classificazione di Atlanta i pazienti con regressione di una sintomatologia grave entro la prima settimana vengono raggruppati in un gruppo intermedio.

Classificazione di Atlanta

• Atlanta (1993)

2 gruppi: lieve – grave

• Modified Atlanta (2012)

3 gruppi:

pancreatite acuta lieve:

(¡) nessuna insufficienza d'organo

(¡¡) nessuna complicanza locale o sistemica

pancreatite acuta moderatamente grave:

(¡) insufficienza d'organo che si risolve entro 48 h (insufficienza d'organo transitoria) e/o

(¡¡) complicanze locali o sistemiche senza insufficienza d'organo persistente

pancreatite acuta grave: insufficienza d'organo persistente (> 48h)

(¡) insufficienza di un singolo organo

(¡¡) insufficienza multiorgano

Prognosi

I progressi nella migliore comprensione della fisiopatologia e la moderna gestione intensivistica interdisciplinare delle complicanze d'organo potenzialmente letali hanno aumentato notevolmente il tasso di successo della terapia.

Un'infezione dimostrata delle necrosi pancreatiche costituisce un'indicazione assoluta all'intervento chirurgico/interventistico.

Grazie a una moderna terapia stadio-adeguata con l'impiego dei metodi interventistici e chirurgici disponibili in centri specializzati, la mortalità della pancreatite necrotizzante può essere ridotta a circa il 15–20 %.

La riduzione della mortalità è dovuta soprattutto al miglioramento del monitoraggio e della terapia intensivistica nella fase precoce, nonché a un intervento chirurgico il più tardivo possibile, poiché in particolare l'operazione nella fase precoce della malattia (entro i primi 14 giorni) è associata a una morbilità e mortalità molto elevate e pertanto oggi, secondo il consenso internazionale, dovrebbe essere evitata ogniqualvolta possibile.

La qualità della vita della maggior parte dei pazienti è buona dopo la dimissione dall'ospedale, e quasi il 90 % dei pazienti può riprendere il proprio lavoro. Solo in caso di consumo persistente di alcol è da attendersi, anche dopo una rigenerazione inizialmente buona, una mortalità di circa il 10 % negli anni successivi.

Il pancreas, costituito da lobuli, ha un colore grigio-rossastro, è lungo 14–18 cm e pesa 65–80 grammi. È situato all'altezza della 1ª e 2ª vertebra lombare e si estende a forma di cuneo dalla regio epigastrica alla regio hypochondriaca sinistra. Per ragioni legate al suo sviluppo embriologico, l'organo si trova in stretto rapporto di vicinanza con gli organi e i vasi dell'addome superiore.

Il pancreas è avvolto da tessuto connettivo o adiposo a forma di capsula e si suddivide in tre sezioni: caput, corpus e cauda. Mentre nella parte posteriore della testa si trova una lamina di tessuto connettivo un po' più consistente, la ghiandola è per il resto collegata dorsalmente al tessuto connettivo in modo prevalentemente lasso. Essendo un organo retroperitoneale, la ghiandola è rivestita di peritoneo sulla sua faccia anteriore.

La parte più larga della ghiandola è il caput pancreatis, che – situato a destra della colonna vertebrale – si inserisce nell'ansa formata dal duodeno. Sia la faccia anteriore sia quella posteriore del duodeno possono qui essere ricoperte in misura variabile da tessuto ghiandolare. Il caput circonda posteriormente, con la sua porzione caudale (processus uncinatus), la vena mesenterica superiore e, talvolta, anche l'arteria. Il solco situato nel processus uncinatus e nella restante parte della testa del pancreas è denominato incisura pancreatis.

La parte del pancreas situata all'altezza del corpo della 1ª vertebra lombare rappresenta, con una larghezza di circa 2 cm, la zona di transizione tra caput e corpus e giace sopra i vasa mesenterica superiora. Dal punto di vista chirurgico, questa sezione è anche denominata collum pancreatis.

L'allungato corpus pancreatis decorre obliquamente verso l'alto sopra la 1ª e la 2ª vertebra lombare, si estende ventralmente nella bursa omentalis e si arcua verso l'ilo splenico, con il passaggio nella cauda che avviene senza una precisa demarcazione anatomica. Dorsalmente al corpo, accanto alla colonna vertebrale, si trovano l'aorta, la V. cava inferior nonché l'A. e la V. mesenterica superior.

La cauda pancreatis costituisce il prolungamento affusolato del corpo ghiandolare e si estende fino al Lig. splenorenale o al suo interno.

Il pancreas può presentarsi in diverse varianti di forma: a decorso obliquo, a forma di S, a decorso trasversale e a forma di L. Sono state descritte anche una forma a ferro di cavallo e una forma a V rovesciata. I passaggi tra le varianti di forma sono sfumati.

Dal punto di vista topografico, il pancreas presenta i seguenti rapporti con gli organi adiacenti e con le strutture di conduzione situate in sede retroperitoneale:

• ventralmente la bursa omentalis e la faccia posteriore dello stomaco
• a destra esiste uno stretto rapporto tra il caput e l'ansa duodenale
• a sinistra esiste uno stretto rapporto con l'ilo splenico
• la parete posteriore del pancreas contrae rapporti a livello del caput con la v. portae, l'a. e la v. mesenterica superior nonché il ductus choledochus, a livello del corpus con l'a. e la v. splenica, la v. mesenterica inferior, la v. cava inferior e l'aorta abdominalis, a livello della cauda con il rene sinistro