La prognosi della pancreatite acuta grave è determinata in modo decisivo dall'infezione batterica delle necrosi pancreatiche. Il 40-70 percento di tutti i pazienti con pancreatite necrotizzante sviluppa necrosi infette. L'incidenza aumenta con l'estensione delle necrosi e con il prolungarsi della durata del decorso.
Le necrosi che compaiono nella fase iniziale della pancreatite acuta grave sono primariamente sterili. Una sovrainfezione batterica si verifica solo nel decorso successivo della malattia, di solito nella seconda-quarta settimana dall'esordio della malattia.
In caso di comparsa di complicanze addominali acute, occorre intervenire immediatamente per via chirurgica o interventistica.
- Perforazione di organo cavo
- Emorragia: primariamente radiologico-interventistica
- Compartimento addominale
- Necrosi infette
Le necrosi infette dimostrate (FNA positiva / aria nell'area necrotica) in associazione a complicanze settiche costituiscono indicazioni generalmente accettate per una terapia chirurgica o interventistica. La mortalità dei pazienti con complicanze settiche è del 30-80 %. Sono riportati tassi di mortalità fino al 100 % qualora, nei pazienti con necrosi infette e complicanze d'organo, si rinunci a un intervento.
- Sindrome da disfunzione multiorgano persistente
Anche in presenza di necrosi sterili e disfunzioni d'organo può essere indicata una terapia chirurgica, qualora sotto terapia conservativa si verifichi un peggioramento della situazione clinica nel senso di una SIRS progressiva. In questi pazienti con necrosi sterili e complicanze d'organo progressive nonostante la massima terapia intensiva (non-responder) viene posta l'indicazione alla terapia chirurgica. Resta tuttora non chiarito a partire da quale momento un paziente venga definito non-responder. In generale, però, si richiedono qui almeno 6 settimane di terapia conservativa in un'unità di terapia intensiva.
- Pancreatite acuta fulminante -> intervento chirurgico come ultima ratio!
I pazienti con pancreatite acuta fulminante rappresentano una forma di decorso rara. In questi casi, già nei primi giorni della malattia, nonostante la terapia intensiva, si verifica una rapida e progressiva insufficienza d'organo. In questi casi una terapia chirurgica precoce è considerata un'opzione terapeutica. Purtroppo, in questo decorso della malattia né la terapia chirurgica né quella conservativa possono migliorare in modo decisivo la prognosi sfavorevole.
Tecnica chirurgica:
L'obiettivo della procedura chirurgica è la rimozione del focolaio infettivo.
L'intervento dovrebbe essere eseguito piuttosto tardi che presto, possibilmente non prima di 3-6 settimane dall'esordio dei sintomi!
Se procedere in modo minimamente invasivo o in modo convenzionale aperto dipende dall'estensione delle necrosi.
- Approccio aperto con necrosectomia e lavaggio applicato postoperatoriamente
- Debridement retroperitoneale video-assistito (VARD)
- Necrosectomia transgastrica endoscopica in caso di necrosi limitate
Necrosectomia chirurgica aperta convenzionale
La necrosectomia chirurgica viene eseguita dopo laparotomia e apertura della bursa omentalis attraverso il legamento gastrocolico in modo digitoclastico e senza strumenti taglienti.
Poiché la sepsi intraddominale ricorrente dopo una necrosectomia in un solo tempo è un potenziale problema, sono stati sviluppati diversi concetti per la rimozione del tessuto necrotico e dell'essudato residui nel postoperatorio.
Sono noti 4 procedimenti:
- Open packing
- Relaparotomie ripetute programmate (lavaggio a tappe)
- Closed packing
- Lavaggio continuo chiuso
Open packing e relaparotomia programmata
In caso di massiva ritenzione di liquidi o di sviluppo di una sindrome compartimentale addominale nelle fasi precoci della malattia. L'addome aperto può essere gestito al meglio con una medicazione a vuoto.
In linea di principio è da perseguire una chiusura primaria della parete addominale.
L'open packing e la relaparotomia programmata hanno in comune la necessità di ripetizioni multiple della necrosectomia e del lavaggio fino al completamento del trattamento, determinando così un'elevata morbilità conseguente. Le necrosectomie ripetute, di norma necessarie tra le 5 e le 10 volte, correlano con una più frequente insorgenza di complicanze intraddominali, incluse le fistole pancreatiche (circa 25–50%) e le emorragie (circa 20–45%), ma anche con un aumento delle complicanze sistemiche. Per questo motivo, entrambi i metodi chirurgici vengono applicati solo quando un intervento chirurgico si rende necessario in una fase precoce della pancreatite acuta, cioè in un momento in cui le aree di necrosi non sono ancora completamente demarcate e quindi ulteriori interventi sono comunque necessari.
Closed packing e lavaggio continuo chiuso
Nel closed packing vengono introdotti nella cavità ascessuale dei drenaggi di Penrose, che vengono lasciati in sede per almeno 7 giorni.
Nel lavaggio continuo vengono posizionati drenaggi chiusi nella loggia pancreatica. Il lavaggio postoperatorio inizia con un volume di irrigazione di circa 10–20 l al giorno, che viene ridotto lentamente sotto controllo dei valori infettivi.
Il lavaggio continuo postoperatorio e il closed packing sono due metodi chirurgici che consentono la rimozione postoperatoria delle porzioni necrotiche e dell'essudato senza un nuovo intervento. In questo modo, nella maggior parte dei casi si può rinunciare alla relaparotomia e il trattamento chirurgico può essere completato in circa il 70–80% dei casi con un unico intervento. Ciò non riduce la mortalità, ma la morbilità postoperatoria, in particolare per quanto riguarda le fistole (circa 15–30%), le emorragie (circa 5–15%) e i laparoceli.
Nella nostra clinica preferiamo il lavaggio continuo chiuso. In questo modo, nella stragrande maggioranza dei casi si può evitare una relaparotomia. Attualmente questa procedura è la più utilizzata al mondo tra tutti i metodi chirurgici.
Tecniche minimamente invasive
In linea di principio, oggi, oltre alla tecnica chirurgica aperta, sono disponibili diverse tecniche minimamente invasive, inclusi chirurgia, endoscopia e radiologia interventistica.
In tal senso, la procedura retroperitoneoscopica nelle sue diverse varianti rappresenta la procedura chirurgica minimamente invasiva di scelta.
La necrosectomia retroperitoneoscopica costituisce parte integrante di uno step-up approach nel senso di uno schema di terapia di escalation. In questo schema, in caso di riscontro di una necrosi infetta in un paziente settico, si posiziona un drenaggio interventistico nel focolaio infettivo e solo in assenza di stabilizzazione clinica nei giorni successivi si esegue una necrosectomia mininvasiva. Il drenaggio posizionato funge da guida per la necrosectomia.
A seconda della variante tecnica, l'accesso così marcato viene quindi dilatato/inciso e la necrosectomia viene eseguita video-assistita mediante cistoscopio, nefroscopio, mediastinoscopio ("minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy", MARPN; "video-assisted retroperitoneal debridement", VARD) oppure anche con l'ausilio di un endoscopio.
Se vengono creati due accessi, è possibile eseguire nel postoperatorio un lavaggio continuo con elevato volume di irrigazione. L'endoscopio offre il vantaggio di poter cambiare direzione in modo flessibile, consentendo così di rimuovere anche porzioni di necrosi situate profondamente in sede retrocolica senza ulteriori accessi.
Confronto tra le tecniche chirurgiche aperte e mininvasive
È presumibile che avvenga una selezione riguardo a quale procedura viene destinato il rispettivo paziente.
A differenza delle procedure chirurgiche convenzionali, di norma sono necessari più interventi mininvasivi fino al controllo della sepsi e, in genere, i pazienti rimangono più a lungo nell'area di sorveglianza intensiva e in ospedale.
A differenza delle tecniche retroperitoneoscopiche mininvasive, la tecnica chirurgica aperta convenzionale può essere applicata anche in emergenza, ad es. in caso di sospetta ischemia intestinale o emorragia, nonché in caso di necessità di confezionamento di una stomia o di colecistectomia.
Necrosectomia transgastrica endoscopica
La necrosectomia endoscopica è un'alternativa ai metodi già illustrati. Poiché con la tecnica endoscopica le aree nella testa pancreatica sono più facilmente raggiungibili rispetto alla via percutanea, mentre le aree sinistre sono meglio raggiungibili per via percutanea, in futuro una combinazione delle tecniche sarà sicuramente sensata. Potenziali vantaggi dell'accesso transgastrico sono
- l'assenza di dolore e
- l'evitamento di fistole cutanee.
Gli svantaggi sono eventualmente
- l'obbligata contaminazione secondaria della necrosi con flora intestinale,
- l'assenza della possibilità di lavaggio postoperatorio continuo e
- la rapida chiusura dell'accesso (mantenimento dell'accesso pervio mediante inserimento di stent di plastica o di uno speciale stent metallico (hot-Axios-stent, attenzione alle emorragie da arrosione dopo 2 settimane!).
Colecistectomia
Nelle pancreatiti biliari, la colecisti dovrebbe essere rimossa in quanto fonte dei concrementi scatenanti.
In caso di decorso lieve con terapia conservativa e guarigione, questo intervento può essere eseguito in elezione, di norma anche per via laparoscopica. La colecistectomia dovrebbe essere eseguita, se possibile, durante il primo ricovero ospedaliero – ossia direttamente dopo la risoluzione della pancreatite – poiché ciò è possibile senza aumento della morbilità e riduce il rischio di un nuovo episodio di pancreatite nell'intervallo.
In caso di pancreatite grave che nel decorso richieda una laparotomia, in presenza di genesi biliare della pancreatite acuta è assolutamente necessario che sia stata eseguita preoperatoriamente una ERCP con papillotomia ed eventuale posizionamento di stent.