La malattia fistolosa anale è una patologia caratterizzata da dolore e fuoriuscita di secrezione purulenta da un'apertura nella regione anorettale. Vi sono due stadi della malattia: l'ascessualizzazione come stadio acuto e la fistolizzazione come stadio cronico [1, 2].
La causa più frequente della formazione di fistole anali è l'infiammazione delle ghiandole proctodeali. Per questo motivo questo tipo di fistola viene anche definito fistola anale criptoghiandolare. La seconda causa più frequente di fistole anorettali sono le malattie infiammatorie croniche intestinali, in particolare il morbo di Crohn. Più raramente, le fistole possono comparire dopo interventi chirurgici nella piccola pelvi o in presenza di neoplasie maligne. Le fistole nei bambini piccoli costituiscono un'entità a sé stante e hanno spesso una causa congenita [3, 4].
Gli ascessi e le fistole anali si manifestano soprattutto negli adulti più giovani, di età compresa tra i 30 e i 50 anni [5]. Gli uomini ne sono più frequentemente colpiti rispetto alle donne. L'incidenza di questa patologia in Europa è di 1-2 casi ogni 10.000 abitanti all'anno e varia a seconda della popolazione [6].
La formazione delle fistole anali criptoghiandolari inizia nelle ghiandole proctodeali nello spazio intersfinterico [7, 8]. Il numero delle ghiandole è più concentrato posteriormente ed è maggiore negli uomini rispetto alle donne [9, 10]. Il dotto escretore di queste ghiandole si apre nel canale anale a livello della linea dentata. Le infiammazioni purulente in queste ghiandole possono causare necrosi locali, circondate da tessuto di granulazione (capsula ascessuale). A seconda della virulenza dei germi, l'ascesso si diffonde in direzione della minor resistenza e sfonda la cute. Il collegamento dell'ascesso con la superficie corporea viene rivestito da tessuto di granulazione e viene definito fistola.
Lo stadio infiammatorio acuto, in cui non defluisce alcuna secrezione, viene percepito come ascesso anale, mentre il decorso cronico con secrezione putrida in presenza di un'apertura esterna viene definito fistola anale.
Nelle malattie infiammatorie croniche, invece, le fistole si formano attraverso infiammazioni transmurali, che in parte coinvolgono anche il tessuto perianale e perirettale e rispettano solo parzialmente le strutture anatomiche [11]. Non di rado si riscontrano fistole anali a decorso intersfinterico anche in associazione a ragadi anali.
Gli esami microbiologici sono irrilevanti per il trattamento delle fistole anali e di norma evidenziano una flora mista [12, 13]. Fattori di rischio per lo sviluppo di un ascesso e quindi di una fistola anale "comune" (a differenza delle MICI) non sono descritti in letteratura.
Il trattamento della fistola anale è per principio chirurgico.
Drenaggio con filo (setone)
Una procedura frequentemente utilizzata nella chirurgia delle fistole anali è il posizionamento di un drenaggio con filo (setone). A tale scopo si utilizza come materiale un filo robusto, intrecciato e non riassorbibile, come ad esempio la seta o un laccio in materiale plastico ("vessel loop") [14-17]. In Germania il drenaggio con filo serve principalmente a preparare il tragitto fistoloso prima di un trattamento secondario definitivo.
Si distinguono tre diverse procedure:
- Marcatura e drenaggio di una fistola mediante un filo annodato in modo lasco nell'ambito del risanamento dell'ascesso prima di ulteriori misure programmate
- Creazione di un canale fistoloso stabile mediante un filo fibrosante come drenaggio a lungo termine prima di successive misure terapeutiche
- sezione controllata dello sfintere mediante un cosiddetto filo tagliente
Drenaggio con filo lasco (loose seton)
L'obiettivo dell'utilizzo dei fili come drenaggio (noto come "loose seton") è un drenaggio a lungo termine della cavità ascessuale, per impedire che l'orifizio fistoloso esterno si chiuda prematuramente. Successivamente il filo viene rimosso per consentire una guarigione spontanea della fistola. Alcuni autori eseguono questa procedura in combinazione con una fistulectomia primaria o una sfinterotomia interna [18-23]. Il tasso di guarigione varia tra il 33 e il 100%, i disturbi della continenza si presentano con una frequenza dallo 0 al 62%.
È improbabile che le fistole anali criptoghiandolari possano essere guarite definitivamente con il solo posizionamento temporaneo di un filo. Di norma è necessario un ulteriore intervento. Nelle fistole di Crohn con infiammazione locale il tasso di successo delle misure chirurgiche è ridotto. In questi casi, tuttavia, un drenaggio con filo può essere impiegato come metodo definitivo dopo un'incisione ascessuale riuscita [24-26].
Filo fibrosante
L'utilizzo di fili fibrosanti avviene di norma in modo primario o secondario durante il trattamento di un'infiammazione acuta o cronica. Una volta che il processo infiammatorio si è attenuato, il filo porta a un consolidamento del tragitto fistoloso prima che vengano intraprese ulteriori misure chirurgiche. In Germania i fili fibrosanti vengono impiegati principalmente nelle fistole trans- o soprasfinteriche, nelle quali, dopo la guarigione dell'infiammazione acuta, si mira a un risanamento definitivo che risparmi lo sfintere. Non è tuttavia chiaro se la preparazione della fistola con un drenaggio con filo influenzi positivamente il successo di un intervento fistoloso definitivo. Alcuni studi suggeriscono che il posizionamento di un drenaggio con filo possa ridurre il tasso di ascessi recidivanti [27].
In generale, il drenaggio con filo può essere lasciato come drenaggio a lungo termine, in particolare nei pazienti con malattie infiammatorie croniche intestinali che sono oligosintomatici o che presentano una forte attività infiammatoria.
Filo tagliente (cutting seton)
L'obiettivo della procedura "Cutting Seton" consiste nel sezionare gradualmente le porzioni sfinteriche che circondano il tragitto fistoloso, dopo che l'area infiammata è stata bonificata. Esistono diversi materiali che possono essere utilizzati come "filo". Da un lato possono essere impiegati fili elastici che sezionano progressivamente. Dall'altro può essere necessario un regolare riaggiustamento del filo. Sebbene questa tecnica sia preferita nell'area angloamericana [28, 29], essa comporta un rischio considerevole di disturbi postoperatori della continenza (30), per cui dovrebbe essere applicata solo in casi eccezionali ben giustificati. Nonostante l'elevato tasso di guarigione, la decisione a favore di questo metodo dovrebbe essere attentamente ponderata.