L'esatta patogenesi ed eziologia del prolasso rettale rimangono tuttora poco chiare: si tratta di un'ernia da scivolamento, di un'intussuscezione o della combinazione di entrambi i meccanismi? In gradi variabili, in questo quadro clinico si riscontrano le seguenti alterazioni anatomo-funzionali:
- uno spazio del Douglas anormalmente profondo (3, 13, 19)
- una diastasi della muscolatura elevatrice
- una debolezza funzionale dello sfintere anale interno ed esterno (3, 13)
- una muscolatura del pavimento pelvico debole
- una neuropatia pudenda (13, 19)
- un mesoretto mobile con insufficiente fissazione dorsale e laterale del retto (13, 19, 29)
- un sigma allungato e ridondante (13,19,29).
Quali di queste alterazioni favoriscano un prolasso rettale e quali siano conseguenze secondarie rimane in ultima analisi poco chiaro e può difficilmente essere chiarito nell'ambito della diagnostica.
Gli obiettivi del trattamento sono l'eliminazione del prolasso e il ripristino del comportamento defecatorio e della continenza. Come opzioni terapeutiche sono disponibili (13, 19, 29):
- fissazione del retto al sacro
- resezione o plicatura dell'intestino ridondante.
Si distinguono a tal proposito le procedure transaddominali e quelle locali.
1. Procedure transaddominali (laparotomia, laparoscopia)
1.1 Rettopessi
Il retto viene rifissato alla fascia presacrale, eliminando così l'insufficiente sospensione al sacro. Attraverso lo stiramento del retto si ottiene uno scarico del pavimento pelvico, il che dovrebbe favorire una rigenerazione della muscolatura del pavimento pelvico. Si distinguono le seguenti varianti di pessi:
1.1.1 Rettopessi con sutura
Nella procedura eseguita per la prima volta da Sudeck (24) il retto viene mobilizzato fino al pavimento pelvico e fissato al promontorio mediante singole suture. Attraverso una fibrosi presacrale indotta dalla mobilizzazione la fissazione dovrebbe essere ulteriormente stabilizzata. Vengono descritti tassi di recidiva fino al 10 %, mentre i dati sui disturbi funzionali postoperatori variano considerevolmente (16).
1.1.2 Rettopessi con materiale estraneo
Il materiale estraneo dovrebbe portare a una fissazione presacrale più estesa del retto mobilizzato e disteso. A seconda della posizione del materiale si distinguono: la rettopessi anteriore con fionda secondo Ripstein (22), la fissazione laterale secondo Orr-Loygue e la rettopessi posteriore con rete secondo Wells (26). Un'ulteriore variante è la rettopessi ventrale, in cui, partendo dal presupposto che la mobilizzazione del retto porti a disturbi dell'evacuazione postoperatori (18, 23), il retto viene mobilizzato solo nello spatium rectovaginale e fissato al promontorio tramite una rete fissata ventralmente al retto (6).
Le procedure menzionate presentano tassi di recidiva fino al 12% e la procedura di Wells porta a una tendenza alla stipsi in quasi tutti i pazienti. Il tipo di materiale estraneo non ha influenza sui tassi di recidiva (5, 20, 28), ma il Marlex è superiore per quanto riguarda i tassi di infezione (12, 14). Tuttavia, l'uso di materiale estraneo comporta rischi propri: formazione di fistole, stenosi ed erosioni (10). Gli studi suggeriscono che i problemi di continenza e di stipsi sono probabilmente più facilmente risolvibili con la sola rettopessi con sutura che con le rettopessi con materiale estraneo (8).
1.1.3 Rettopessi con resezione (Frykman-Goldberg)
La procedura descritta da Frykman (9) combina rettopessi e resezione del sigma e ha i seguenti obiettivi:
- Rimozione del sigma ridondante, che esercita una pressione diretta caudalmente oppure può piegarsi ad angolo contro il retto, agendo così in modo ostruttivo
- fissazione più stabile del retto disteso
- formazione di una fissazione cicatriziale-fibrosa del retto nell'area della descendorettostomia
- miglioramento di una stipsi preesistente
La procedura combinata presenta un basso rischio di recidiva, il miglioramento della continenza è paragonabile a quello di una pessi senza resezione, ma il rischio di una tendenza alla stipsi postoperatoria è nettamente inferiore e si basa apparentemente sulla resezione (15).
Aspetti tecnico-chirurgici delle procedure addominali
La via d'accesso – aperta o laparoscopica – non ha influenza sul tasso di recidiva e sui risultati funzionali (4, 12). I vantaggi della procedura MIC sono il minore dolore postoperatorio, la convalescenza più rapida e la degenza ospedaliera più breve.
Durante la mobilizzazione del retto, la sezione incompleta della sospensione laterale sembra aumentare il tasso di recidiva, mentre d'altra parte i risultati funzionali sono più favorevoli (16, 18, 23).
2. Procedure locali (perineali, transanali)
Il vantaggio delle procedure locali era originariamente l'evitare una laparotomia, il che si è relativizzato in considerazione delle tecniche MIC oggi disponibili. Mentre le procedure di cerchiaggio dell'ano con materiale estraneo o muscolo introdotti per via sottocutanea sono ormai obsolete a causa dei notevoli tassi di complicanze e recidiva, nei pazienti con controindicazioni alle procedure invasive (21) vengono prese in considerazione le seguenti misure locali:
2.1 Procedura secondo Rehn-Delorme
Nella procedura descritta da Rehn (7) e modificata da Delorme, la mucosa viene separata per via transanale dallo sfintere e dalla muscularis propria, e quest'ultima viene plicata nella zona del retto prolassato, determinando un accorciamento del tubo muscolare. Dopo la resezione della mucosa ormai in eccesso, questa viene riadattata. L'intervento può essere eseguito in analgosedazione, ma non è adatto in caso di prolasso pronunciato. Gli studi documentano sì un miglioramento della continenza, ma anche un tasso di recidiva relativamente elevato.
2.2 Rettosigmoidectomia perineale (Altemeier)
Nella procedura secondo Altemeier (1) si esegue la resezione transanale del retto e di porzioni del sigma con successivo ripristino della continuità a livello della linea dentata, paragonabile alla realizzazione di una pouch colica (30). È possibile la combinazione con una levatoroplastica (27). Mentre il tasso di recidiva risulta inferiore rispetto alla procedura secondo Rehn-Delorme, i risultati funzionali riguardo all'incontinenza e all'imbrattamento fecale sono meno favorevoli.
Scelta della procedura
A causa della situazione disomogenea dei dati, attualmente non è possibile formulare raccomandazioni basate sull'evidenza riguardo alla scelta della procedura per il trattamento del prolasso rettale (2). Non esiste un metodo chiaramente superiore per il trattamento del prolasso rettale; piuttosto, ogni procedura chirurgica presenta i propri vantaggi e svantaggi:
- le procedure transaddominali si caratterizzano per un tasso di recidiva inferiore
- l'efficacia della sola rettopessi con sutura è paragonabile a quella delle procedure di pessi in cui si utilizza materiale estraneo
- l'utilizzo di materiale estraneo comporta rischi propri
- le rettopessi con resezione sembrano vantaggiose in caso di stipsi preesistente, soprattutto con un sigma elongatum
- l'accesso laparoscopico non presenta svantaggi; tra i vantaggi vi sono, tra l'altro, il minore dolore postoperatorio e la convalescenza più rapida
- con le tecniche locali il carico chirurgico è minore, ma i risultati funzionali sono peggiori
Determinanti per la scelta della procedura sono quindi la resistenza del paziente, la dimensione del prolasso nonché i dati anamnestici relativi ai disturbi funzionali.
Accesso addominale non possibile (paziente ad alto rischio pluripatologico)
> prolasso piccolo: Rehn-Delorme
> prolasso grande: Altemeier
> in caso di incontinenza: in aggiunta levatoroplastica
L'accesso addominale è possibile: rettopessi, preferibilmente laparoscopica
> rettopessi con sutura
> rettopessi con rete
> in caso di incontinenza preesistente: nessuna resezione
> in caso di stipsi preesistente con sigma ridondante: resezione