Anatomia - Chiusura della parete addominale - Tecniche: sutura ad ansa e "small tissue bites"

1. Muscoli addominali anteriori

M. rectus abdominis: Muscolo retto dell'addome all'interno della guaina dei retti con 3-4 strie tendinee trasversali (intersectiones tendineae) fuse con il foglietto anteriore della guaina dei retti.

M. pyramidalis: Origina dal ramo superiore del pube e si irradia nella linea alba, si trova ventralmente al m. rectus abdominis in una propria guaina all'interno del foglietto anteriore della guaina dei retti.

2. Struttura stratificata della parete addominale anteriore

Guaina dei retti: Avvolge il m. rectus abdominis; al di sopra del punto mediano tra ombelico e sinfisi si distinguono un foglietto anteriore e uno posteriore; il foglietto posteriore termina qui sotto forma di linea arcuata; al di sopra di questa linea il m. obliquus externus abdominis si irradia nel foglietto anteriore della guaina dei retti, il m. obliquus internus abdominis nel foglietto anteriore e posteriore e il m. transversus abdominis nel foglietto posteriore.

Linea semilunaris: Zona di transizione tra le aponeurosi dei muscoli addominali laterali e il margine laterale della guaina dei retti.

Linea alba: Striscia di tessuto connettivo denso larga circa 1 cm tra la guaina dei retti destra e sinistra, si estende dallo sterno alla sinfisi.

Fascia transversalis: Al di sopra della linea arcuata riveste internamente il foglietto posteriore della guaina dei retti, al di sotto della linea si trova direttamente sul m. rectus abdominis.

3. Rilievo interno della parete addominale

Plica umbilicalis mediana: Piega peritoneale mediana che decorre dall'ombelico alla vescica, all'interno della piega si trova il lig. umbilicale medianum (cordone connettivale = residuo dell'uraco).

Plica umbilicalis medialis: Piega peritoneale pari, contiene su entrambi i lati il lig. umbilicale mediale = residuo obliterato dell'arteria ombelicale bilaterale, A. umbilicalis.

Plica umbilicalis lateralis: Piega peritoneale pari, al di sotto della quale si trova su entrambi i lati l'A. epigastrica inferior con due vene satelliti ciascuna.

4. Vasi e nervi

a) Arterie

A. epigastrica superior: continuazione dell'A. thoracica interna, si anastomizza a livello ombelicale con l'A. epigastrica inferior.

A. epigastrica inferior: proviene dall'A. iliaca externa e decorre come l'arteria precedentemente citata sulla superficie dorsale del M. rectus abdominis all'interno della guaina del retto.

A. epigastrica superficialis: origina dall'A. femoralis e si distribuisce, dopo aver superato il legamento inguinale, nel tessuto sottocutaneo della parete addominale anteriore.
Aa. intercostales posteriores VI – XI e A. subcostalis: originano dall'aorta toracica; i loro tratti terminali decorrono obliquamente verso il basso tra il M. obliquus internus abdominis e il M. transversus abdominis e, provenendo dal lato laterale, si estendono fino alla guaina del retto, dove si anastomizzano con l'A. epigastrica superior et inferior.

b) Vene

Vv. epigastricae superiores: accompagnano l'arteria omonima; si anastomizzano con rami della V. epigastrica inferior e sboccano nelle Vv. thoracicae internae.

V. epigastrica inferior: si ramifica in vene satelliti dell'A. epigastrica inferior e sbocca nella V. iliaca externa.

V. epigastrica superficialis: decorre parallelamente all'arteria omonima (v. sopra).

c) Vasi linfatici

Vasi linfatici superficiali: al di sopra dell'ombelico si dirigono verso i linfonodi ascellari (Nodi lymphatici axillaris), al di sotto verso i linfonodi inguinali, Nodi lymphatici inguinales.

Vasi linfatici profondi: decorrono di regola parallelamente ai vasi sanguigni; raggiungono i Nodi lymphatici parasternales, lumbales e iliaci externi.

d) Nervi

Nn. intercostales VI – XII: come Rr. ventrales dei Nn. thoracici VI – XII; raggiungono la parete addominale dietro le cartilagini costali, tra il M. obliquus internus abdominis e il M. transversus abdominis; i rami motori innervano i muscoli addominali anteriori e laterali, i rami sensitivi la cute addominale.

N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis e N. genitofemoralis: partecipano all'innervazione motoria e sensitiva della regione addominale inferiore e dei genitali.

Funzione e sistemi di tensione della parete addominale

A causa della loro distanza dalla colonna vertebrale, i muscoli retti dell'addome possono esercitare un considerevole effetto leva sulla colonna vertebrale. I quattro muscoli obliqui vengono attivati in modo sincrono durante la flessione in avanti, agiscono in modo sinergico e sostengono così i muscoli retti.

Attraverso la contrazione dei muscoli addominali, del diaframma e del diaframma pelvico si genera il torchio addominale. Poiché il diaframma è notevolmente più debole rispetto ai muscoli della parete addominale, un torchio addominale efficace si realizza solo attraverso la chiusura della glottide e la ritenzione dell'aria nei polmoni, che, essendo pieni d'aria, fungono da contrappoggio per il diaframma.

In posizione eretta dell'essere umano, la muscolatura della parete addominale sopporta il peso del contenuto della cavità addominale. Il peso dei visceri aumenta da craniale a caudale e quindi aumenta anche il carico sulla parete addominale, il che spiega perché la parete addominale si estroflette maggiormente al di sotto dell'ombelico. In riferimento a una laparotomia mediana, qui si riscontra una tensione parietale doppia rispetto a quella laterale, con contemporaneo aumento da craniale a caudale. In conseguenza dell'intreccio delle aponeurosi dei muscoli addominali lungo il decorso della linea mediana si formano anse muscolari funzionali.

L'integrità della parete addominale svolge quindi un ruolo decisivo per quanto riguarda la capacità di carico fisico.

Meccanica

Quali requisiti meccanici debba soddisfare una chiusura fasciale dipende in primo luogo dalla pressione intraddominale. Se a riposo essa è di circa 0,2 kPa, le pressioni massime si attestano su poco meno di 20 kPa (= 150 mm Hg). La forza di tenuta della sutura necessaria per una chiusura fasciale sicura dipende tuttavia anche dal diametro. Così, con una circonferenza addominale di 100 cm e una pressione intraddominale di 20 kPa, la forza di tenuta della sutura necessaria è in media di 16 N/cm.