Gestione perioperatoria - Chiusura della parete addominale - Tecniche: sutura ad ansa e "small tissue bites"

Il marcato carattere segmentale della struttura della parete toracica prosegue in forma attenuata nell'addome, diminuendo però in direzione cranio-caudale.
Poiché il carattere segmentale della parete addominale ventrale è particolarmente pronunciato nella porzione superiore, in quest'area le forze agiscono soprattutto in direzione mediolaterale. Le incisioni mediane comportano una trazione centrifuga sui margini fasciali più intensa rispetto alle incisioni trasversali. Al di sotto dell'ombelico predomina maggiormente il carico longitudinale, cosicché la trazione laterale sui margini fasciali nelle incisioni longitudinali risulta minore; per questo motivo la parete addominale al di sopra dell'ombelico tende maggiormente alla deiscenza rispetto alla porzione inferiore.
La chiusura della laparotomia mediana è associata a elevate sollecitazioni di trazione e potrebbe, tra l'altro, spiegare l'elevato numero di ernie cicatriziali postoperatorie.

La parete addominale ricostruita con una ferita da laparotomia guarita in modo meccanicamente stabile e cosmeticamente soddisfacente è l'espressione visibile di un intervento riuscito.

Una buona guarigione fasciale non si ottiene con molto tessuto cicatriziale, ma piuttosto con poco tessuto, e per giunta maturo. Ciò corrisponde all'esigenza chirurgica di una tecnica delicata, dell'evitare infezioni della ferita ed elevate tensioni di sutura.
Le ernie incisionali rappresentano a lungo termine la complicanza più frequente dopo laparotomia.

L'ottimizzazione della guarigione fasciale è la profilassi dell'ernia incisionale.
Il presupposto è la comprensione della sutura fasciale come mero supporto temporaneo ai processi locali di guarigione della ferita.
Durante la fase essudativa (giorni 1-4) non vi è alcuna resistenza alla trazione della ferita. Nella fase proliferativa (giorni 5-20) si sviluppa tessuto di granulazione, formando una nuova matrice di tessuto connettivo che, tuttavia, presenta inizialmente solo il 15-30 % della resistenza originaria. A causa di un ematoma o di un'infezione nella ferita, questo processo può svolgersi in modo notevolmente ritardato.
La necessaria formazione di tessuto cicatriziale non deve essere considerata statica, bensì come un permanente rimodellamento della parete addominale anche dopo anni.

La chiusura continua della parete addominale a tutto spessore con un rapporto lunghezza filo-ferita di almeno 4:1 utilizzando un filo monofilamento a riassorbimento tardivo è superiore alla tecnica di sutura a punti staccati. Il suo vantaggio è una migliore biomeccanica con una favorevole sintesi del collagene nella zona dell'incisione, nonché l'aspetto economico di un significativo risparmio di tempo e di materiale. Dal punto di vista biomeccanico, sembra determinante la distribuzione della trazione di sutura su piccoli ponti tissutali.

Nell'ambito della chiusura occorre prestare attenzione a una trazione adeguata della sutura continua, che adatti i margini fasciali, con un basso carico sui ponti tissutali, al fine di prevenire i "botton holes" quali fattori iniziatori di un'ernia cicatriziale.

Inoltre, l'elasticità del materiale di sutura, corrispondente alle escursioni fisiologiche della parete addominale, è un ulteriore fattore per la prevenzione della formazione di "botton holes".

Durante la guarigione, la parete addominale è esposta alle sollecitazioni più diverse. Il filo deve in tal caso assorbire parte delle forze che ne derivano. Idealmente, questo filo dovrebbe presentare proprietà gomma-elastiche. La fase di riparazione della parete addominale richiede circa tre mesi per raggiungere il 75 percento della forza di resistenza originaria del tessuto. La perdita di forza tensile del filo dovrebbe essere adattata alla guarigione della parete addominale.

Un filo a riassorbimento lento è il materiale di sutura ideale.
L'impiego di suture non riassorbibili riduce sì l'incidenza di ernie incisionali, ma si associa a un numero significativamente maggiore di complicanze locali come fistole da filo e dolore prolungato della ferita.

Il filo utilizzato nell'articolo, MonoMax®, è un materiale di sutura di nuova generazione a base di poli-4-idrossibutirrato. MonoMax® è un filo monofilamento ad alta resistenza alla trazione, che sostiene fisicamente la parete addominale per sei mesi e viene completamente riassorbito dopo un anno. Si caratterizza per un riassorbimento ultra-tardivo, un'elevata elasticità e un'elevata flessibilità. In particolare, l'elasticità riduce il taglio dei tramiti dei punti verso i margini fasciali e risparmia il tessuto.

Le suture ad ansa attualmente preferite hanno il vantaggio di poter rinunciare a uno dei nodi negli angoli della ferita.