In base ai requisiti attuali dei materiali di sutura chirurgici, vengono
postulate le seguenti proprietà:
- Elevata resistenza alla rottura del filo e del nodo
- Induzione di reazioni tissutali/danni tissutali minimi
- Assenza di capillarità e quindi assenza di rigonfiamento nel tessuto
- Inibizione delle infezioni
- Estensibilità minima ovvero estensibilità reversibile e prevedibile (effetto elastico)
- Buona maneggevolezza (flessibilità, morbidezza, annodabilità)
- Tenuta ottimale del nodo
- Riassorbibilità
Materiali di sutura sintetici non riassorbibili:
- Alcol polivinilico (Synthofil®): L'alcol polivinilico fu immesso sul mercato nel 1931, in collaborazione tra B.Braun-Melsungen e Wacker-Chemie, come primo materiale di sutura sintetico.
- Poliammidi (Nylon®, Perlon®, Supramid®): Le fibre prodotte dalla poliammide hanno una grande resistenza, morbidezza ed elasticità e presentano inoltre il vantaggio di essere idrofobe e di non rigonfiarsi in acqua (Braun, B. 1954). Hanno tuttavia la proprietà di disgregarsi nell'arco di mesi o anni, con permanenza dei frammenti nell'organismo.
- Poliolefine (polietilene, polipropilene = Synthofil®, Mersilene®)
Materiali di sutura sintetici riassorbibili:
- Acido poliglicolico: Presenta un'elevata resistenza alla rottura nonché uno spessore del filo uniforme, cosicché l'operatore può utilizzare, rispetto al catgut, uno spessore di filo minore a parità di resistenza della sutura (Walsch G. 1976). A differenza del catgut, che viene degradato enzimaticamente, la degradazione del PGA avviene per idrolisi; esso si disgrega gradualmente nel tessuto in acido glicolico e ha in questo caso un tempo di funzione di circa 25 giorni (riassorbibile a breve termine). La reazione tissutale attorno al filo è nettamente inferiore rispetto al catgut (Artandi C. 1980). Nel 1979 fu immesso sul mercato il migliorato Dexon-S® (B.Braun-Dexon).
- Poliglactina 910: Nel 1974 viene sviluppata la poliglactina 910 divenuta nota come Vicryl® (violetto, intrecciato); essa nasce per copolimerizzazione dell'acido glicolico e dell'acido lattico (Ethicon). Analogamente ai fili in PGA, i fili in poliglactina 910 hanno un tempo di funzione di circa 30 giorni e sono da classificare come riassorbibili a breve termine. Vicryl ®rapid non è colorato. Viene riassorbito più rapidamente pur mantenendo un'elevata resistenza alla rottura iniziale.
- Polidiossanone (PDS®) e poligliconato (Maxon®): Nel 1981 riesce per la prima volta, con il polidiossanone (PDS®), la produzione di un materiale di sutura riassorbibile monofilamento. Nel 1983 Lünstedt e Thiede pubblicano i risultati di studi sulla resistenza alla trazione del nuovo materiale di sutura e dimostrano la riassorbibilità a medio termine del filo con un tempo di funzione da 60 a 80 giorni. In modo simile si comporta il poligliconato prodotto nel 1984 (una miscela di acido poliglicolico e trimetilene carbonato). È monofilamento e ha un tempo di funzione di 40-60 giorni (Knoop et al. 1987) (Lünstedt B. Thiede A. 1983).
- Polyglecaprone: nel 1992 si aggiunge il Polyglecaprone come Monocryl®. È monofilamento e riassorbibile; disponibile in commercio in colore viola o non colorato (per la sutura cutanea). Nonostante il suo tempo di funzione ultra-breve, ha un'elevata resistenza alla trazione iniziale e un profilo di resistenza alla trazione favorevole.
Multifilamento
Un filo intrecciato si ottiene intrecciando (a fuselli) filati sottili. Con questa tecnica di unire singoli fili in un filo più resistente, le fibre giacciono più o meno trasversalmente all'asse longitudinale del filo (Nockemann P. F. 1992). Il filo di poliammide intrecciato è morbido, a differenza della forma monofilamento, ma anche molto elastico. Questa elevata elasticità richiede un certo adattamento nella tecnica di sutura e richiede un annodamento triplo o quadruplo se le legature devono tenere saldamente. (Braun B. 1954)
Monofilamento
I fili monofilamento sono costituiti da un singolo filo, possiedono una superficie liscia e, rispetto
ai fili multifilamento della stessa materia prima, una maggiore rigidità, ovvero si caratterizzano per una minore flessibilità rispetto ai fili multifilamento. Nei fili più spessi questa rigidità, che tutti i fili monofilamento possiedono, peggiora la maneggevolezza. In particolare, si annodano più difficilmente. Tuttavia, la superficie liscia e chiusa nonché l'interno completamente chiuso impediscono la capillarità nei fili monofilamento. Allo stesso tempo possiedono la migliore scorrevolezza attraverso il tessuto (Nockemann P. F. 1992). Tutte e tre le forme di costruzione del filo si possono ripercorrere nella storia del nylon: inizialmente il nylon arrivò sul mercato come filo sintetico monofilamento, che mostrava le proprietà specifiche di tale filo. Le estremità del filo nel nodo agivano facilmente come spine a causa dell'omogeneità. Così, per gli svantaggi riscontrati di un filo monofilamento, si levò la richiesta di un filo di nylon ritorto. Il taglio nel tessuto deve essere mantenuto il più basso possibile. Fondendo ed estrudendo le poliammidi si poterono produrre setole e fili di qualsiasi spessore. Così i fili di poliammide monofilamento, specialmente in diametri fini per suture cutanee, tendinee, vascolari, nervose, in particolare per l'uso nella micro- e neurochirurgia nonché nella (29) oftalmologia, arrivarono sul mercato e resero possibile l'ulteriore sviluppo e miglioramento delle discipline chirurgiche.
Pseudomonofilamentare
Tra i due gruppi dei fili monofilamento e polifilamento si collocano i fili pseudomonofilamento. In questo caso l'interno del filo, la cosiddetta anima del filo, è costituito da un materiale multifilamento, che conferisce al filo la sua morbidezza nella manipolazione, in particolare durante l'annodamento. La superficie liscia, che conferisce al materiale di sutura la sua proprietà esterna, è formata da un rivestimento a guisa di mantello. Questo può essere costituito dalla stessa materia prima dell'anima del filo. Nell'altro caso, i fasci di fibre ritorte o intrecciate vengono successivamente rivestiti in modo sottile con una seconda massa scorrevole. In generale, questa pelle esterna a migliore scorrevolezza rappresenta solo l'1-2% del diametro del filo. Solitamente, il rivestimento viene spruzzato successivamente dopo il completamento del filo. Ne risulta quindi soltanto uno strato scorrevole ultrasottile o applicato in modo puntuale sull'intreccio del filo (Nockemann P. F. 1980).
Inizialmente le poliammidi arrivano sul mercato come monofilamento e, con le proprietà specifiche di un filo monofilamento, trovano impiego in alcuni settori della chirurgia. Il successivo stadio di sviluppo della poliammide (sviluppata specificamente per scopi chirurgici) porta già alla produzione dei fili pseudomonofilamento. B.Braun riferisce nel 1954 sui moderni materiali plastici e sul loro impiego in chirurgia e giunge a parlare del filo di poliammide modificato: «Una forma particolare tra il filo monofilamento e quello intrecciato è rappresentata dal Supramid della Badische Anilin- und Soda-Fabrik, Ludwigshafen. Si tratta di un filo di Perlon ritorto, che è per così dire avvolto da un mantello dello stesso materiale. A causa della sua superficie liscia richiede un annodamento multiplo» (Braun B. 1954).
Se dunque la struttura del filo era originariamente intrecciata multifilamento, i fili PGS sono oggi pseudomonofilamento, solo le grossezze molto piccole sono ancora monofilamento (Thiede A. Hamelmann H. 1982). Oggi questi fili sono inoltre rivestiti, e precisamente il Dexon con poliolo, il Vicryl con Poliglactina 370 e stearato di calcio.
Proprietà superficiali
I fili monofilamento hanno una superficie liscia, per cui durante la sutura dei tessuti vengono frantumate solo poche cellule tissutali. Inoltre, essendo fili omogenei, non agiscono da drenaggio, cosicché non può avvenire alcuna migrazione batterica dalla cute nella ferita.
Rivestimento
Nel materiale di sutura si manifesta già precocemente l'aspirazione a disporre di fili che non si rigonfino per l'assorbimento del secreto della ferita traumatizzando così i canali di sutura; da qui la prescrizione ricorrente di utilizzare fili fortemente e saldamente ritorti e ben incerati.
Negli anni '60 e '70 del XX secolo sono stati sviluppati rivestimenti per fili non riassorbibili e a partire dalla metà degli anni '70 sono stati immessi sul mercato fili riassorbibili completamente sintetici e rivestiti come DexonBicolor® e Vicryl®. Anche il rivestimento è costituito da materiale riassorbibile.
Smailys et al. (1979) hanno rivestito vari materiali medici, tra cui anche materiali di sutura, con antibiotici o eparina mediante elettroforesi e ultrasuoni. Tuttavia questo tentativo non è maturato fino all'utilizzo clinico, sebbene tale approccio sia oggetto di studio anche sotto forma di rivestimento con chemioterapici (ad es. per evitare le recidive anastomotiche).
I materiali di sutura del XX e XXI secolo, come i fili PGS, rivestiti con poliolo, e i fili di poliglactina, avvolti da Polyglactin 370 e stearato di calcio, non dovrebbero più traumatizzare nel canale di puntura (Thiede A. Hamelmann H. 1982).
Armatura
Nell'ago a cruna elastica il filo salta da solo nella cruna con una leggera trazione. Lo sviluppo e la concezione della sutura atraumatica, cioè di una connessione continua e salda tra ago e filo, è stato un importante progresso del materiale di ago e filo. Il filo è montato nell'estremità dell'ago, utilizzando fori semplici e fori a canale nel gambo. Il filo appare come un prolungamento diretto dell'ago. Il trauma tissutale è di conseguenza ridotto, poiché rimane solo una piccola formazione di gradino nella zona di armatura. Lo sviluppo più recente è il cosiddetto filo a strappo, in cui l'ago si stacca dal filo con una leggera trazione sul portaghi. La zona di armatura è regolata così debolmente che il processo di sutura stesso non viene compromesso, ma una forza di circa 3-10 N (cioè 30-100 g) è sufficiente per indurre il processo di distacco. Con questa combinazione ago-filo atraumatica si eliminano sia l'infilatura del filo sia il taglio che richiede tempo. Originariamente concepita per la chirurgia vascolare, questa combinazione ago-filo si è ormai conquistata un posto stabile in quasi tutti gli ambiti dell'attività chirurgica (Thiede A. Hamelmann H. 1982). Le connessioni ago-filo all'inizio venivano fornite solo in confezioni singole. La pellicola di plastica o di alluminio ha portato un miglioramento sostanziale: i fili già sterili esternamente vengono aperti direttamente per l'uso. La seconda pellicola esterna a strappo protegge la sterilità della superficie esterna della pellicola interna con il filo, così che il chirurgo ha ora a disposizione un filo perfettamente sterile.
Principi e tecniche della sutura chirurgica
I diversi strati di una ferita devono essere riavvicinati mediante suture singole o continue. In tal caso, il tessuto adiposo sottocutaneo dovrebbe essere suturato solo in presenza di una fascia di Scarpa. In studi randomizzati è stato possibile dimostrare l'effetto negativo delle suture sottocutanee dopo escissione della vena safena. Una sutura aggiuntiva del tessuto adiposo porta in questo caso a ischemia tissutale e necrosi e quindi a un aumentato rischio di infezione (P.M Vogt.M.A Altintas. C Radkte. M. Meyer-Marcotty Principi e tecniche della sutura chirurgica Chirurg 2009 80: 437-447).
Per ottenere uno scarico della tensione sui margini della ferita e contemporaneamente una sufficiente resistenza alla trazione, le suture dermiche sono importanti. Attualmente si preferisce il materiale di sutura riassorbibile, che viene affondato sotto il derma mediante punti dermici profondi con direzione di sutura invertita, in modo che il nodo venga a trovarsi in sede subdermica. Questa misura riduce al massimo la tensione gravante sulla sutura cutanea finale. Grazie al nodo affondato viene ridotta la frequenza di estrusioni del filo.
I moderni materiali di sutura non riassorbibili prodotti sinteticamente (nylon, polipropilene) nonché i monofilamenti riassorbibili (poliglecaprone) sono minimamente reattivi per il tessuto e vengono quindi preferiti per la chiusura della ferita, in particolare quando gli aspetti cosmetici sono in primo piano. Una proprietà importante dei moderni materiali di sutura consiste nel provocare una reazione infiammatoria il più possibile ridotta durante il riassorbimento. Già a livello dei materiali non riassorbibili le suture generano meno infiammazioni rispetto alle graffette.
La forza di tenuta di una sutura è determinata dalla resistenza alla trazione del materiale. Nelle ferite sottoposte a scarsa tensione, le suture continue sottocutanee o intracutanee forniscono risultati cosmeticamente molto buoni. A differenza delle suture singole, tuttavia, non consentono un adattamento differenziato della tensione di sutura, che può essere necessario in alcune ferite complesse. Pertanto le suture continue sottocutanee richiedono punti dermici correttamente posizionati.
Greve e collaboratori hanno dimostrato che sono stati ottenuti risultati cosmetici molto buoni in più di 1500 suture di lunghezza fino a 30 cm con un filo di polidiossanone riassorbibile. In particolare, qui gioca un ruolo la vicinanza del materiale di sutura all'epidermide. Se i fili vengono depositati troppo superficialmente e inoltre la massa del materiale viene aumentata da nodi spessi, ne risultano maggiori reazioni infiammatorie. Pertanto, in tutte le suture singole riassorbibili si deve prestare attenzione a un orientamento del punto nettamente subdermico con eversione dei margini della ferita, per non posizionare poi troppo superficialmente una sutura intracutanea continua.
La chiusura della ferita con colla tissutale è stata favorita ripetutamente nel corso degli ultimi anni. L'applicazione clinica è finora limitata a piccole ferite superficiali e viene impiegata preferibilmente nei bambini. In un più recente studio prospettico randomizzato è stata osservata una notevole differenza nella guarigione della ferita. Nel 26% dei casi si sono verificate deiscenze della ferita nel gruppo con colla, mentre nel gruppo con sutura non si sono verificate deiscenze. Pertanto gli autori raccomandano che nei bambini le ferite siano chiuse preferibilmente in modo chirurgico con una sutura intracutanea riassorbibile.
In uno studio di Stockley ed Elson, con l'uso di graffette cutanee si è verificata una maggiore incidenza di reazione infiammatoria e relativi disturbi al momento della rimozione, nonché una guarigione cicatriziale più sfavorevole rispetto alle suture. L'unico vantaggio delle graffette consisteva nella rapidità della chiusura della ferita. Per quanto riguarda le proprietà delle suture riassorbibili e non riassorbibili non sono state riscontrate differenze in termini di qualità della cicatrice. Tuttavia, con l'uso di suture sottocutanee interne più sottili si è potuta osservare una tendenza a una migliore guarigione. Tra i vari materiali riassorbibili, il tessuto dei fili monofilamento si è dimostrato meno reattivo di quello dei fili intrecciati.