Gestione perioperatoria - GIST - resezione gastrica distale secondo Roux-Y

I tumori stromali gastrointestinali (GIST) sono i tumori mesenchimali più frequenti del tratto gastrointestinale.
Il numero dei cosiddetti GIST incidentali (< 2cm) è in aumento a causa del crescente impiego delle moderne procedure endoscopiche. Una resezione chirurgica completa (R0) è, nonostante tutti i progressi nel trattamento farmacologico, presupposto per un approccio terapeutico curativo. Anche i piccoli GIST (< 2cm) devono essere completamente resecati. Solo una resezione completa (R0) offre una prospettiva di guarigione.

Rispetto ad altri tumori solidi del tratto gastrointestinale, nei GIST vi sono alcune particolarità biologiche del tumore che devono essere considerate:

• A causa della metastatizzazione linfogena estremamente rara, non è necessaria una linfoadenectomia; un margine di sicurezza di 2 cm è considerato sufficiente.
• Poiché questi tumori originano all'interno dello strato muscolare della parete dell'organo, è fondamentalmente necessaria una resezione a tutto spessore per evitare una resezione incompleta. Ciò significa che anche nei piccoli GIST precoci, ad esempio, una resezione endoscopica della mucosa non può in alcun modo portare a una resezione R0. Questa può essere garantita solo mediante una resezione che comprenda la muscolare. La resezione in caso di interessamento dell'esofago deve quindi estendersi fino al tessuto adiposo periesofageo, nello stomaco fino alla cavità addominale libera e nel retto fino al mesoretto.

Se tecnicamente possibile, l'intervento può essere eseguito per via laparoscopica secondo le linee guida della chirurgia oncologica.

• per via laparoscopica, eventualmente assistita da endoscopia, come resezioni atipiche e locali della parete gastrica (cosiddetta resezione a cuneo o wedge) nei piccoli tumori.
• per via laparoscopica mano-assistita nei GIST gastrici di grandi dimensioni (> 5 cm) e in localizzazioni sfavorevoli, ad esempio sulla piccola curvatura, sulla parete gastrica posteriore o alla giunzione esofagogastrica. Grazie al controllo tattile del tumore aumenta la sicurezza della resezione completa.

Procedure chirurgiche raccomandate in funzione della localizzazione nei GIST

• Esofago→ enucleazione chirurgica fino alla resezione esofagea addominotoracica
• Giunzione esofagogastrica→ resezione transiatale del cardias per via laparoscopica (intervento secondo Merendino), gastrectomia allargata
• Stomaco→ escissione locale, resezione a cuneo laparoscopica, resezioni gastriche parziali fino alla gastrectomia
• Duodeno→ resezione locale o duodenopancreatectomia parziale
• Intestino tenue e crasso → resezione segmentaria
• Retto→ escissione locale, ad esempio come microchirurgia endoscopica transanale, resezione rettale (resezione rettale anteriore, amputazione addominoperineale del retto)
• Interventi multiviscerali complessi nei tumori di grandi dimensioni o metastatici

• Comorbidità rilevanti con inidoneità all'intervento o all'anestesia.
• La linfoadenectomia e margini di resezione ampi non sono indicati; devono essere rimossi solo i linfonodi visibilmente ingranditi.
• La rispettiva procedura chirurgica deve essere adattata alle dimensioni e alla localizzazione del tumore in modo da evitare con sicurezza una rottura tumorale intraoperatoria.

• Ecografia addominale
• TC addome
• EGDS eventualmente con biopsia tumorale in caso di localizzazione tumorale nell'esofago, stomaco, duodeno. È da tenere presente che questi tumori originano all'interno dello strato muscolare della parete dell'organo e possono sottrarsi al riscontro tramite biopsie mucose ottenute per via endoscopica.
• Ecoendoscopia eventualmente con agoaspirato a guida ecoendoscopica (EUS-FNA)
• Tecnica Sellink TC/RM in caso di manifestazione a livello dell'intestino tenue
• Videocapsula endoscopica
• RM in caso di manifestazione a livello del retto
• Biopsia tumorale pre-terapeutica solo in caso di influenza sul concetto terapeutico (distinzione differenziale-diagnostica di un adenocarcinoma, avvio di una terapia sistemica neoadiuvante) a causa del rischio di sanguinamento, disseminazione di cellule tumorali o rottura del tumore, con un'affidabilità complessiva solo di circa il 50% riguardo all'entità tumorale.
• FDG-PET per la distinzione differenziale-diagnostica GIST-leiomioma

• Terapia sistemica neoadiuvante con inibitori della tirosin-chinasi in caso di tumori primariamente non completamente resecabili, soprattutto della giunzione gastroesofagea, del duodeno e del retto. La resezione dovrebbe avvenire nel momento della regressione tumorale ottimale, ma non prima di quattro-sei mesi.
• Concetto terapeutico multimodale in caso di metastasi e recidive di GIST.

Rischi chirurgici generali:

• Tromboembolia
• Polmonite
• Intolleranza all'eparina, HIT
• Infezione delle vie urinarie

Rischi chirurgici specifici:

• Decisione definitiva sulla procedura di resezione solo intraoperatoriamente
• Lesione di vasi e organi interni, ad es. milza, dotto biliare
• Insufficienza anastomotica
• Insufficienza del moncone duodenale
• Sanguinamento endoluminale/intra-addominale
• Ascesso intra-addominale, peritonite
• Pancreatite o fistole pancreatiche
• Disturbo della guarigione della ferita
• Ernia cicatriziale

Indicazioni su:

• Perdita di peso temporanea
• Abitudini alimentari modificate
• Drenaggi, sondino gastrico, derivazione urinaria
• Eventuale trasfusione di sangue