La questione della resezione parenchima-risparmiante nei carcinomi bronchiali è oggetto di intensa discussione da tempo. Nella linea guida S3 rivista sul carcinoma polmonare, per la prima volta la resezione segmentaria anatomica viene ora raccomandata per i tumori < 2 cm negli stadi I e II come opzione terapeutica alternativa ed equivalente alla lobectomia. In caso di operabilità limitata, anche per i tumori più grandi negli stadi I e II la resezione segmentaria anatomica rappresenta la migliore opzione terapeutica oncologica. (1)
Criteri tumorali estesi per una resezione limitata
Nella letteratura internazionale e con la conclusione di alcuni importanti studi nel 2022, oltre alle dimensioni del tumore sono stati valutati ulteriori importanti criteri radiologici. In particolare, la riduzione della trasparenza attorno al focolaio tumorale (ground-glass opacity; GGO) e il rapporto da essa derivato rispetto al nodulo tumorale (Consolidation to Tumor Ratio; C/T-Ratio) sembrano essere indicatori promettenti.
In Giappone, un ampio studio multicentrico che ha incluso oltre 1100 pazienti ha potuto dimostrare che la resezione segmentaria rappresentava una migliore sopravvivenza globale rispetto alla lobectomia per i pazienti in stadio IA UICC con un C/T-ratio > 0,5. (2)
In un ulteriore studio multicentrico, tenendo conto della tipizzazione GGO, anche una resezione a cuneo si è dimostrata una terapia di prima linea oncologicamente equivalente. (3) Ciò appare plausibile in quanto una dominanza GGO morfologica correla fortemente con la presenza di un adenocarcinoma low-grade. (4)
Un ulteriore fattore prognostico è la presenza di Spread Through Air Spaces (STAS). In questo caso si verifica una diffusione del tumore attraverso l'aria respirata. Mentre sono ancora necessarie ulteriori ricerche e studi sul meccanismo biologico, sulla genetica e sul ruolo nella terapia oncologica, la sua evidenziazione nel preparato patologico è presumibilmente un criterio di esclusione per una resezione limitata. (5)
Prospettive
Dopo la conclusione di alcuni grandi studi negli ultimi anni, anche nella linea guida tedesca S3 aggiornata viene ampliata l'indicazione alla resezione segmentaria anatomica. Oltre alle dimensioni del tumore, finora non sono stati definiti ulteriori criteri per la selezione dei pazienti. Resta da sperare che, dopo la conclusione di alcuni studi in corso e di ulteriori studi futuri, possano essere definiti criteri che, con il miglior risultato oncologico possibile, riducano ulteriormente l'entità della resezione parenchimale (resezione a cuneo, resezione segmentaria anatomica o lobectomia).
L'ICG nella chirurgia toracica
Un punto centrale nella riuscita esecuzione di una resezione segmentaria è la visualizzazione intraoperatoria dei confini segmentari. In questo ambito, il metodo con il colorante fluorescente ICG (verde di indocianina), già da tempo impiegato in altre specialità, sta vivendo una piccola rinascita nella chirurgia toracica. In un lavoro è stato possibile dimostrare che la visualizzazione dei confini segmentari con ICG è più efficace della ventilazione selettiva e indipendente da influenze esterne come una broncopneumopatia cronica ostruttiva. (6) In un gruppo di esperti cinese, nel 2022 è stato raccomandato l'uso routinario dell'ICG. (7)