La questione della resezione parenchima-risparmiante nei carcinomi bronchiali è oggetto di intensa discussione da tempo. Nella linea guida S3 rivista sul carcinoma polmonare viene ora raccomandata per la prima volta la resezione segmentaria anatomica per i tumori < 2cm negli stadi I e II come opzione terapeutica alternativa ed equivalente alla lobectomia. In caso di operabilità limitata, la resezione segmentaria anatomica rappresenta la migliore opzione terapeutica oncologica anche per tumori di maggiori dimensioni negli stadi I e II. (1)
Criteri tumorali estesi per una resezione limitata
Nella letteratura internazionale e con la conclusione di alcuni importanti studi nel 2022, oltre alle dimensioni del tumore sono stati valutati ulteriori importanti criteri radiologici. In particolare, la riduzione della trasparenza attorno al focolaio tumorale (ground-glass opacity; GGO) e il rapporto da essa derivato rispetto al nodulo tumorale (Consolidation to Tumor Ratio; C/T-Ratio) sembrano essere indicatori promettenti.
In Giappone, un ampio studio multicentrico che ha incluso oltre 1100 pazienti ha potuto dimostrare che la resezione segmentaria rispetto alla lobectomia rappresentava una sopravvivenza globale migliorata per i pazienti in stadio IA UICC con una C/T-ratio > 0,5. (2)
In un ulteriore studio multicentrico, tenendo conto della tipizzazione GGO, anche una resezione a cuneo si è dimostrata una terapia di prima linea oncologicamente equivalente. (3) Ciò appare plausibile nella misura in cui una dominanza GGO alla morfologia per immagini correla fortemente con la presenza di un adenocarcinoma low-grade. (4)
Un ulteriore fattore prognostico è la presenza dello Spread Through Air Spaces (STAS). In questo caso si verifica una diffusione tumorale attraverso l'aria respirata. Sebbene siano ancora necessari ulteriori ricerche e studi sul meccanismo biologico, sulla genetica e sul ruolo nella terapia oncologica, il riscontro nel preparato patologico rappresenta probabilmente un criterio di esclusione per una resezione limitata. (5)
Prospettive
Dopo la conclusione di alcuni grandi studi negli ultimi anni, anche nelle linee guida tedesche S3 aggiornate l'indicazione alla resezione segmentale anatomica viene ampliata. Oltre alle dimensioni del tumore, finora non sono stati definiti ulteriori criteri per la selezione dei pazienti. C'è da sperare che, al termine di alcuni studi in corso e di ulteriori studi futuri, si possano definire criteri che, a fronte del miglior risultato oncologico possibile, riducano ulteriormente l'entità della resezione del parenchima (resezione a cuneo, resezione segmentale anatomica o lobectomia).
L'ICG nella chirurgia toracica
Un punto chiave nella corretta esecuzione di una resezione segmentale è la visualizzazione intraoperatoria dei confini segmentali. In questo ambito, il metodo che utilizza il colorante fluorescente ICG (verde di indocianina), da tempo impiegato in altre specialità, sta vivendo una piccola rinascita nella chirurgia toracica. In uno studio è stato possibile dimostrare che la visualizzazione dei confini segmentali con ICG è più efficace della ventilazione selettiva e indipendente da fattori esterni come una broncopneumopatia cronica ostruttiva. (6) Nel 2022, un gruppo di esperti cinese ha raccomandato l'uso routinario dell'ICG. (7)