Gestione perioperatoria - Trisegmentectomia uniportale S1-3 sinistra con ICG

Oncologiche

• Resezione parenchima-conservativa di carcinomi bronchiali
  • In caso di tumori < 2cm negli stadi tumorali I e II
  • Quando una lobectomia non può essere eseguita a causa di una funzione polmonare limitata o di comorbidità, è raccomandata la resezione anatomica di segmento.
• Rimozione di metastasi e noduli non confermati a localizzazione centrale
  

Non oncologico

Limitati al segmento corrispondente:

• Alterazioni infettive come ascessi, micetomi, aspergilloma o caverne
• Residui post-infiammatori (ad es. dopo tubercolosi)
• Bronchiectasie

• Mancanza di riserva cardiopolmonare per un intervento di resezione polmonare
• Inidoneità generale all'anestesia
• Disturbo della coagulazione del sangue o assunzione di anticoagulanti
  • L'assunzione permanente di ASA 100mg non costituisce una controindicazione.
  • In caso di anticoagulazione di grado più elevato come inibitori dell'aggregazione piastrinica (ad es. Clopidogrel), NOAC (ad es. Xarelto) o antagonisti della vitamina K (ad es. Falithrom o Marcumar), è opportuno elaborare un concetto terapeutico in un consulto interdisciplinare riguardo all'indicazione dell'anticoagulazione, alla possibilità di bridging con eparina e al rischio emorragico operatorio.

Diagnostica oncologica

In caso di sospetto di carcinoma bronchiale, prima di qualsiasi intervento chirurgico dovrebbero essere eseguiti gli esami di stadiazione indicati nelle linee guida.

• Tomografia computerizzata del torace con addome superiore, con mezzo di contrasto
• PET-TC
• RM del cranio
• Broncoscopia
  • Nota: Proprio per riconoscere le varianti anatomiche del sistema bronchiale, è consigliabile una broncoscopia preoperatoria eseguita dall'operatore.
    

Capacità cardiopolmonare

La valutazione della capacità cardiopolmonare e la stima dell'outcome postoperatorio è un aspetto molto importante e talvolta difficile della chirurgia toracica. Sulla base degli algoritmi dell'ERS (= European Respiratory Society) e dell'ESTS (= European Society of Thoracic Surgeons), si è dimostrata efficace la seguente procedura:

• Diagnostica di base: anamnesi, ECG
  • In caso di indicazione di un aumentato rischio cardiaco perioperatorio ('Revised-Cardiac-Risk-Index") ulteriore accertamento cardiologico.
  • In caso di discrepanza tra la capacità anamnestica (salire le scale, giardinaggio, passeggiate) e i parametri dei test di funzionalità polmonare, i risultati devono essere criticamente rivalutati e, se necessario, gli esami ripetuti.
• Funzionalità polmonare: capacità di diffusione (DLCO), pletismografia corporea (FEV1)
  • Con FEV1 e DLCO >80% del valore previsto, dal punto di vista della funzionalità polmonare è possibile un intervento fino alla pneumonectomia.
  • Con FEV1 e DLCO <80% è necessaria una diagnostica più approfondita mediante spiroergometria e determinazione del massimo consumo di ossigeno (VO2max)
    • Con VO2max > 20ml/kg/PC (>75%), dal punto di vista della funzionalità polmonare è possibile un intervento fino alla pneumonectomia.
    • Con VO2max < 10ml/kg/PC (< 35%) un intervento è controindicato.

Proprio nei casi di VO2max 10-20ml/kg/PC o di preesistente cardiopatia limitante, oltre a una diagnostica più approfondita (ad es. una scintigrafia perfusionale, "lung segment counting"), è essenziale una decisione interdisciplinare caso per caso con colleghi esperti.

• Rasatura della parete toracica sinistra, se necessario
• Antibiotico single-shot con cefuroxime 1,5g per via endovenosa circa 30 minuti prima dell'incisione cutanea

Oltre ai rischi chirurgici generali come trombosi, embolia, allergia, infezione, emorragia e disturbi della guarigione della ferita, è necessario informare su rischi specifici:

• Insufficienza del moncone bronchiale, fistola bronchiale con necessità di intervento, eventualmente anche re-intervento
• Fistola aerea postoperatoria dovuta a lesioni del parenchima polmonare
• Fistola linfatica postoperatoria con chilotorace
• Emorragia postoperatoria con eventuale necessità di re-intervento
• Conversione a toracotomia ed eventualmente ampliamento della resezione, procedura a seconda del reperto intraoperatorio
• Lesione di strutture adiacenti, in particolare della trachea e dei bronchi principali, dei grandi vasi e dell'esofago, con necessità di corrispondente ampliamento dell'intervento
• Danni al nervo frenico con innalzamento del diaframma del lato interessato e lesione (soprattutto negli interventi sul lato sinistro) del nervo laringeo ricorrente con paresi delle corde vocali del lato interessato
• Danni da posizionamento
• Aritmie cardiache

Trattamento alternativo: In caso di diagnosi oncologica, radiochemioterapia definitiva