Gestione perioperatoria - Bypass biforcato aortofemorale (protesi a Y) nell'arteriopatia obliterante periferica di stadio IIb-III

Secondo i criteri TASC è possibile, in funzione della lunghezza dell'occlusione/stenosi locale, definire le opzioni terapeutiche di trattamento. La lunghezza della stenosi e le regioni di localizzazione decidono la terapia: endovascolare o chirurgica vascolare aperta.

Criteri TASC delle occlusioni vascolari aortoiliache

Esempio filmato:

Il paziente presenta clinicamente una PAOP IIb - III secondo Fontaine, l'angiogramma preoperatorio evidenzia: occlusione dell'a. iliaca communis et externa dx., stenosi subtotale dell'a. iliaca externa sx. incl. stenosi della biforcazione dell'a. femoralis bilaterale.

-> TASC D, quindi raccomandazione alla ricostruzione aperta

Classificazione della PAOP secondo gli stadi di Fontaine e le categorie di Rutherford

• gravi rischi cardiopolmonari (ad es. NYHA IV, BPCO stadio IV secondo Gold)
• processi addominali acuti o cronico-infiammatori (ad es. colite ulcerosa florida, diverticolite del sigma ricorrente)
• esiti di ripetuti e ampi interventi addominali ("hostile abdomen")
• cirrosi epatica
• malattia tumorale avanzata

Anamnesi

• claudicatio
• distanza di marcia
• fattori di rischio -> nicotina, ipertensione arteriosa, coronaropatia, insufficienza cardiaca, diabete mellito, insufficienza renale manifesta con/senza necessità di dialisi, coagulopatie

Ispezione

• alterazioni cutanee
• anomalie muscolari
• malposizioni ortopediche
• colorito cutaneo
• peluria
• alterazioni trofiche
• tumefazione, edemi, micosi, flemmoni, ulcera cruris ecc.

Palpazione comparativa tra i due lati

• stato dei polsi
• temperatura cutanea

Auscultazione comparativa tra i due lati delle arterie degli arti

Indice caviglia-braccio (ABI)

• ABI = PA sist. a. tibialis posterior/PA sist. a. brachialis

• Un valore ABI < 0,9 è considerato probante per la presenza di una PAOP rilevante.
• La determinazione dell'indice caviglia-braccio (ABI) mediante misurazione non invasiva della pressione di occlusione Doppler è un test idoneo per la dimostrazione della PAOP.
• Per la diagnosi di una PAOP è determinante il valore ABI con la pressione arteriosa della caviglia più bassa.
• Un indice caviglia-braccio patologico è un indicatore di rischio indipendente per un aumento della morbilità e mortalità cardiovascolare.

ecografia duplex color-codificata

• Carotide, aorta addominale, arterie degli arti
• Localizzazione di stenosi e occlusioni in quasi tutti i distretti vascolari, tranne che nella regione toracica
• Possibile quantificazione del grado di stenosi e valutazione della morfologia della placca
• Sensibilità e specificità circa 90%
• ben adatta come metodo di screening

angiografia-TC

• Tomografia computerizzata multistrato (MS-CT) con impiego di mezzo di contrasto non ionico
• ampio spettro di indicazioni: lesione vascolare traumatica (soprattutto del tronco), dissezione/rottura vascolare, aneurisma, trombosi/embolia arteriosa, trombosi della vena porta/della vena mesenterica, embolia polmonare, AOP, tumori vascolari
• Vantaggi: esecuzione rapida, rilevamento di patologie concomitanti rilevanti, rappresentazione delle arterie periferiche, sensibilità e specificità ciascuna circa 90 %
• Svantaggi: esposizione a radiazioni e mezzo di contrasto, allergie (circa 3 %), nessuna valutazione funzionale

check cardiaco

• ECG a riposo
• ECG da sforzo
• ecocardiografia

esame radiografico del torace

eventualmente spirometria

laboratorio

• emocromo
• elettroliti
• coagulazione
• indici di ritenzione
• enzimi epatici
• lipidi ematici
• gruppo sanguigno

• clistere la sera precedente
• accorciamento dei peli nell'area operatoria
• predisposizione di sacche di sangue
• catetere vescicale a permanenza
• profilassi antibiotica perioperatoria 30 min. prima dell'inizio dell'intervento (v. raccomandazione KRINKO, Robert-Koch-Institut)

Rischi operatori generali

• Emorragie gravi, trasfusioni di sangue, trasmissione di epatite/HIV tramite sacche di sangue eterologo
• Allergia/intolleranza
• Infezione della ferita
• Trombosi/embolia
• Danni a cute, vasi, nervi, ad es. dovuti al posizionamento
• Cheloidi
• Ernia cicatriziale

Rischi specifici dell'intervento

• Trombosi della protesi vascolare ed eventualmente dei segmenti vascolari adiacenti, eventualmente ischemia dell'arto, amputazione
• Infezione della protesi vascolare con emorragie dalle linee di sutura; sepsi, ischemia dell'arto, amputazione
• Danni agli organi adiacenti, ad es. uretere, vescica, milza, fegato; ischemia intestinale -> resezione, confezionamento di ano preternaturale
• Paraplegia in caso di origine bassa dell'a. radicularis magna
• Lesioni nervose -> parestesie, dolori, paralisi della muscolatura addominale e della coscia
• Aderenze peritoneali -> dolori cronici, ileo meccanico
• Fistola linfatica
• Emorragie secondarie
• Impotenza
• Aneurisma dell'anastomosi/della protesi
• Compromissione della funzione renale dovuta all'angiografia intraoperatoria