Gestione perioperatoria - EVAR – Trattamento endovascolare di un aneurisma dell'aorta addominale (protesi a Y)

• Aneurisma dell'aorta addominale (AAA) > 5 cm
• aneurismi più piccoli in caso di AAA eccentrico o ulcerazioni con perforazione coperta (PAU, primary aortic ulcer)
• aneurismi sintomatici di qualsiasi dimensione

Indicazioni particolari e opzioni terapeutiche nella malattia di Behçet, sindrome di Marfan, aneurismi micotici come per es. infezioni da Salmonella e AAA con embolizzazione periferica.

L'indicazione alla terapia invasiva di un aneurisma dell'aorta addominale (AAA) deriva fondamentalmente da un confronto tra il rischio individuale di rottura nel decorso spontaneo e il rischio operatorio. Se il rischio di rottura nel decorso spontaneo supera il rischio operatorio individuale, di regola si pone l'indicazione alla terapia invasiva.

Classificazione del rischio di rottura

Fattori	Rischio basso	Rischio intermedio	Rischio elevato
Diametro dell'aneurisma	< 5 cm	5-6 cm	> 6 cm
Velocità di crescita all'anno	< 0,3 cm	0,3-0,5 cm	> 0,5 cm
Fumo/BPCO	lieve	moderato	elevato
Anamnesi familiare	nessuna	sporadica	frequente
Ipertensione arteriosa	nessuna	ben controllata	instabile nonostante la terapia
Morfologia	fusiforme	sacciforme	estroflessioni
Sesso		maschile	femminile

Indicazione chirurgica

Classificazione	Dimensione	Parete	Clinica	Indicazione chirurgica
asintomatico infrarenale	> 5 cm ♂ > 4,5 cm ♀	integra	nessuna	elettiva
asintomatico sopra-aortico	> 6 cm	integra	nessuna	elettiva
sintomatico	indipendente	integra	dolore spontaneo, dolorabilità alla pressione addome, dorso o fianco	urgente, entro 24 ore
rotto	indipendente	rottura coperta o libera	dolore spontaneo/alla palpazione diffuso e intenso dell'addome teso, con/senza shock emorragico	emergenza
		fistola aortoduodenale	vomito intermittente, melena	emergenza
		fistola aortocavale	insufficienza cardiaca destra, soffi da fistola, cianosi del tronco, contrastografia simultanea di aorta e V. cava inferior	emergenza

Per la terapia chirurgica dell'AAA sono disponibili due procedure:

• la sostituzione a cielo aperto dell'aorta addominale con una protesi tubulare o biforcata (OAR, open aortic repair)
• l'impianto endovascolare di una protesi con stent (EVAR, endovascular aortic repair)

La chirurgia laparoscopica dell'aneurisma, per lo più in combinazione con una mini-laparotomia, ha un'importanza piuttosto secondaria.

Per la scelta della procedura - OAR o EVAR - esistono le seguenti raccomandazioni:

OAR (trans-, retroperitoneale)

• aspettativa di vita normale
• basso rischio operatorio ("fitness")
• anatomia non idonea per EVAR: zona di ancoraggio, colletto dell'aneurisma (angolo, lunghezza), vasi iliaci (stenosi, elongazione, kinking), trombi, calcificazione
• Marfan e altre malattie del tessuto connettivo

EVAR (protesi standard, custom-made)

• pregressi interventi addominali
• aspettativa di vita limitata
• elevato rischio operatorio
• anatomia idonea per EVAR (v. sopra)

L'EVAR presuppone vasi iliaci adeguati per l'accesso, poiché i sistemi di stent-graft sono spesso di grosso calibro. Sono problematici i vasi iliaci ristretti da aterosclerosi, ricchi di curve e angolature, ma anche quelli dilatati aneurismaticamente.

Nel decorso a lungo termine la protesi aortica endovascolare è associata a un tasso di complicanze più elevato rispetto alla chirurgia aortica a cielo aperto.

Il rischio di mortalità per EVAR o OAR di un singolo paziente è rapidamente calcolabile tramite il cosiddetto BAR Score Calculator → www.britishaneurysmrepairscore.com, che può essere utilmente impiegato per la consulenza del paziente sul rischio di un intervento elettivo con EVAR o OAR.

Nell'esempio filmato si tratta di un AAA infrarenale, chiuso, con un diametro > 5 cm:

Poiché nell'approccio interventistico, a causa di problemi tecnici inattesi, può rendersi necessario un cambio di procedura verso un intervento a cielo aperto, sono importanti la valutazione preoperatoria del rischio e la definizione delle controindicazioni:

• insufficienza cardiaca (frazione di eiezione < 25-30 %)
• BPCO (FEV1 < 0,8)
• coronaropatia grave non correggibile
• malattia oncologica incurabile

Controindicazione relativa:

• insufficienza renale compensata (a causa del carico di mezzo di contrasto intraoperatorio)

Qualora in casi limite l'intervento venga eseguito nonostante le controindicazioni, ciò richiede un accordo particolare con il paziente ovvero con i suoi familiari.

Controindicazioni tecniche al trattamento endovascolare: v. Diagnostica/pianificazione preoperatoria

Accurato esame chirurgico-vascolare:

• stato dei polsi
• Doppler degli arti inferiori
• eventualmente test del percorso di marcia in caso di concomitante AOP e polsi del piede difficilmente palpabili
• ecografia dell'addome
• eco-color-Doppler delle carotidi
• ecocardiografia
• ECG da sforzo
• esami di laboratorio (elettroliti, coagulazione, valori renali, emocromo, lipidi ematici)
• Rx torace
• TC spirale
• eventualmente, in caso di concomitante AOP o morfologia critica delle arterie viscerali, DSA intra-arteriosa dell'aorta addominale e dei vasi iliaci e degli arti inferiori

Particolarmente importante è la chiarificazione angiografica preoperatoria della patologia degli accessi:

• stenosi delle arterie femorali e iliache
• aneurismi delle arterie di accesso
• infezioni locali come ad es. eritrasma
• interventi pregressi nell'area operatoria

Una particolarità è la presenza di un rene a ferro di cavallo in caso di AAA, per il quale, sia in caso di intervento aperto programmato sia in caso di procedura endoluminale, è necessaria una pianificazione particolare che deve tenere conto della preservazione delle arterie renali multiple presenti nell'area dell'aneurisma dell'aorta addominale.

In sintesi, la diagnostica preoperatoria deve quindi considerare i seguenti parametri:

1. patologia aortica

2. fattori di rischio (multimorbidità)

3. patologia degli accessi

Pianificazione

In questo contesto la misurazione dell'aneurisma e la considerazione di calcificazioni e stenosi sono di importanza decisiva, al fine di verificare la fattibilità locale.

Una delle possibili controindicazioni al trattamento endoluminale è un marcato kinking del colletto dell'aneurisma. Inoltre devono essere considerati coiling, accorciamento ed elongazione, poiché la protesi - in funzione della centerline - può discostarsi dalla configurazione dell'aneurisma e di conseguenza si possono verificare posizionamenti errati.

Dopo l'analisi della morfologia si dovrebbe anche decidere da quale lato introdurre il corpo principale della protesi o se puntare primariamente a una cosiddetta configurazione a ballerina, per poter realizzare più facilmente la cateterizzazione della branca controlaterale.

 

Esempi di configurazioni particolari dell'aneurisma e di patologie degli accessi

• Determinare il gruppo sanguigno, eventualmente predisporre unità di sangue
• Depilare il campo operatorio
• Eventualmente posizionare un catetere vescicale
• La profilassi antibiotica viene eseguita nella maggior parte dei casi ed è raccomandata dalla Società Tedesca di Chirurgia Vascolare (single-shot di Cefuroxime 30 minuti prima dell'incisione cutanea); tuttavia il suo beneficio è attualmente oggetto di discussione a causa della problematica delle resistenze (RKI).

Rischi operatori generali

• emorragie gravi, trasfusioni di sangue, trasmissione di epatite/HIV tramite emoderivati eterologhi
• allergia/intolleranza
• infezione della ferita
• trombosi/embolia
• danni a cute, vasi, nervi ad es. dovuti al posizionamento
• cheloidi (qualora si tratti di accesso aperto)

Rischi specifici dell'intervento

• lesioni vascolari ad es. durante il posizionamento della protesi: emostasi chirurgica, trasfusioni di sangue, in caso di emorragia grave o rottura dell'aorta conversione immediata a intervento aperto
• aneurisma spurio dei vasi sede di puntura, fistola artero-venosa, sieroma
• fistola aortoenterica primaria: intervento chirurgico, eventualmente con rimozione della protesi vascolare
• ancoraggio insufficiente o leakage della protesi: interventi correttivi, eventualmente aperti
• infezione della protesi vascolare: possibile dopo giorni, mesi o anni; endocardite, sepsi, ischemia dell'arto, amputazione; rimozione chirurgica della protesi vascolare
• danno agli organi adiacenti; ischemia intestinale → resezione, confezionamento di ano artificiale
• lesioni nervose → parestesie, dolori, paralisi della muscolatura della parete addominale e della coscia
• fistola linfatica
• Linfedemi degli arti inferiori; transitori, permanenti; calze compressive, linfodrenaggio
• Emorragie secondarie
• Impotenza
• Compromissione della funzione renale a causa dell'angiografia intraoperatoria, dialisi permanente

Rischi da disturbi della perfusione

• Trombosi/embolia: embolia polmonare, ictus, infarto miocardico; profilassi con eparina → rischio di HIT II
• Arti inferiori: trombosi della protesi vascolare ed eventualmente dei segmenti vascolari adiacenti, eventuale ischemia dell'arto, amputazione (per es. delle dita del piede)
• Reni: per trombosi o posizionamento della protesi vascolare; nonostante la correzione chirurgica immediata, eventuale danno renale permanente → dialisi
• Intestino: disturbi della perfusione da trombosi/embolia ed eventualmente dal posizionamento della protesi vascolare; necessario intervento di chirurgia vascolare, eventuale resezione intestinale, ano preternaturale permanente
• Midollo spinale: a seconda delle dimensioni dell'aneurisma, disturbi della perfusione dovuti al posizionamento della protesi vascolare; disturbi temporanei della sensibilità/paresi, eventualmente anche paraplegia permanente in caso di origine bassa dell'A. radicularis magna
• Muscolatura glutea: per copertura con stent delle arterie iliache, in particolare bilateralmente; disturbi di tipo claudicatio durante la deambulazione, eventuale formazione di necrosi glutee
• Fegato: disturbo funzionale da ipoperfusione, in particolare in presenza di patologie epatiche preesistenti