Gestione perioperatoria - Chirurgia degli shunt per emodialisi: fistola brachiocefalica ("shunt diretto della piega del gomito")

• insufficienza renale scompensata

• Insufficienza cardiaca NYHA da III a IV con massive limitazioni della frazione di eiezione cardiaca
• Infezioni in immediata prossimità dell'area chirurgica
• Vene del braccio scarsamente sviluppate/interruzione delle vene del braccio, ad es. dopo punture multiple
• Arteriopatia periferica di grado elevato dell'arto superiore

Anamnesi

• Pregresso posizionamento di un CVC? -> vene centrali pervie? -> eventualmente ecodoppler/flebografia
• Pregresso impianto di pacemaker? -> quale vaso è stato utilizzato? Occlusione della V. cephalica o della V. subclavia?
• Pregressi interventi vascolari o lesioni al braccio?
• Diabete mellito? -> eventualmente confezionamento primario della fistola AV al braccio
• Segni di cardiopatia ischemica ed eventualmente arteriopatia periferica dell'arto superiore? -> eventuale controindicazione al confezionamento dello shunt
• Anticoagulanti? Continuazione nel perioperatorio?
• Precedente intervento di shunt? -> chiuso spontaneamente? trombosi ricorrenti dello shunt?

Ispezione

• tumefazione edematosa del braccio? -> problematica centrale?
• collaterali venosi nella regione della spalla? -> segno di occlusione della V. subclavia
• alterazioni infiammatorie, eczema, micosi cutanea? -> controindicazione locale
• colorito cutaneo delle estremità acrali

Esame clinico

• Palpazione dell'A. brachialis, dell'A. radialis e dell'A. ulnaris: polsi palpabili?
• Test di Allen (v. sotto): test funzionale per la verifica della perfusione della mano attraverso l'A. radialis e l'A. ulnaris
• Valutazione della qualità delle vene mediante leggera stasi con manicotto sfigmomanometrico

Esame strumentale

• Ecodoppler arterioso e venoso ("mapping della fistola")
  • Ricerca di vene più profonde nei pazienti obesi
  • Valutazione dei diametri venosi
  • Valutazione delle pareti dei vasi arteriosi (arteriosclerosi?)

Test di Allen

Esecuzione

Inizialmente l'esaminatore comprime manualmente sia l'A. radialis che l'A. ulnaris. Successivamente il paziente chiude ripetutamente la mano a pugno per svuotare il sangue venoso, finché il palmo della mano diventa bianco.

Rilasciando selettivamente la compressione manuale dell'A. radialis oppure dell'A. ulnaris si verifica se l'apporto collaterale della mano garantisce la perfusione. Normalmente, grazie all'apporto collaterale della mano, una delle due arterie è sufficiente a fornire sangue arterioso all'intera mano.

Valutazione

Se dopo il rilascio della compressione la mano assume rapidamente un colorito roseo (ca. 5-7 sec.), il test di Allen è negativo. Se la rapida riperfusione manca o se questo tempo è notevolmente prolungato, il test è patologico e indica anomalie vascolari, occlusione o alterazioni arteriosclerotiche dell'arteria in questione.

• Pianificare il confezionamento dello shunt in un giorno senza dialisi!
• eventuale tricotomia nell'area chirurgica

Rischi generali

• Emorragie secondarie, ematomi, eventuale revisione chirurgica
• Trasfusione di sangue eterologo, rischio infettivo (epatite, HIV)
• Infezioni della ferita, provvedimenti farmacologici o chirurgici
• Allergia/intolleranza (lattice, farmaci, mezzo di contrasto)
• Tromboembolia
• Danni cutanei, tissutali e nervosi
• Cheloidi

Rischi specifici

• Infezione, tromboflebite, eventuale revisione chirurgica
• Lesione nervosa (specialmente negli interventi di correzione/ripetizione)
• Ipoperfusione dell'estremità, eventuale esposizione, soppressione o riconfezionamento dello shunt
• Fenomeno di furto (steal syndrome)
• Edema cronico del braccio conseguente a disturbo del deflusso venoso centrale, eventuale dilatazione con palloncino o stent
• Insufficienza cardiaca conseguente all'aumento della gittata cardiaca indotto dallo shunt
• Mezzo di contrasto radiologico → compromissione della funzione renale
• Aneurisma, stenosi → revisione chirurgica