Stenosi carotidea extracranica
1. Studi randomizzati sull'approccio aperto versus endovascolare
L'Asymptomatic Carotid Trial (ACT) I ha valutato i risultati dopo endoarteriectomia carotidea (CEA) e stenting carotideo (CAS) in pazienti asintomatici con stenosi carotidea di grado elevato [1]. Tra il 2005 e il 2013 sono stati arruolati in questo studio randomizzato 1453 pazienti, 1089 nel gruppo CAS e 364 nel gruppo CEA. Gli endpoint dello studio erano morte, ictus o infarto miocardico entro 30 e 365 giorni dalla procedura. Risultato: il CAS non è risultato inferiore alla CEA né riguardo all'endpoint a 30 giorni né dopo 1 anno.
Un ulteriore studio randomizzato di confronto tra CEA e CAS è il CREST-Trial (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial) [2]. Lo studio ha incluso 2502 pazienti con stenosi carotidea sia asintomatica che sintomatica. Gli ictus periprocedurali erano più frequenti dopo CAS rispetto a CEA (4,1% vs. 2,3%), mentre viceversa gli infarti miocardici erano significativamente più rari (1,1% vs. 2,3%). Dopo 10 anni i due gruppi non differivano in modo significativo per l'endpoint dello studio (ictus di qualsiasi tipo, infarto miocardico o morte periprocedurali oppure ictus ipsilaterale nel decorso successivo), con l'11,8% dopo CAS e il 9,9% dopo CEA. Non sono state osservate differenze in relazione ai sintomi (stenosi asintomatica/sintomatica) tra CAS e CEA. Parimenti non significative erano le differenze riguardo alla ristenosi o alla rivascolarizzazione dopo l'intervento: 12,2% dopo CAS e 9,7% dopo CEA.
Nello studio randomizzato International Carotid Stenting Study (ICSS) sono stati messi a confronto CEA e CAS in pazienti con stenosi carotidea recentemente sintomatica [3]. Complessivamente 853 pazienti appartenevano al gruppo CAS e 857 al gruppo CEA. L'incidenza di ictus, morte o infarto miocardico entro 120 giorni dall'intervento era significativamente più alta nel gruppo CAS con l'8,5% rispetto al gruppo CEA (5,2%). Tra i due gruppi non sono state riscontrate differenze dopo un follow-up mediano di 4,2 anni per ristenosi gravi o occlusioni, tuttavia il tasso di ictus di qualsiasi gravità era ancora significativamente più alto nel gruppo CAS (CAS 15,2%, CEA 9,4%).
2. Metanalisi sull'approccio aperto versus endovascolare
Sulla questione dell'efficacia e della sicurezza di CAS e CEA in 3019 pazienti con stenosi carotidea asintomatica esiste una revisione sistematica con metanalisi del 2017 [4]. Le incidenze di ictus periprocedurale e morte hanno evidenziato un rischio aumentato per il CAS al limite della significatività statistica rispetto alla CEA. Nel decorso a lungo termine non è stato possibile escludere con certezza differenze clinicamente rilevanti riguardo al tasso di ictus, morte e infarto miocardico. Se ne è concluso che la CEA sembra essere, rispetto al CAS, la procedura più sicura ed efficace per il trattamento della stenosi carotidea asintomatica. Un'ulteriore metanalisi del 2017 e una terza analisi del 2018 sono giunte a risultati simili [5, 6].
Mentre le analisi sopracitate si riferivano a pazienti con stenosi carotidea asintomatica, una metanalisi del 2017 ha incluso 7005 pazienti con stenosi asintomatica e sintomatica [7]. Nello studio il CAS era associato a un rischio di infarto miocardico significativamente minore, tuttavia a un rischio più elevato di ictus e morte rispetto alla CEA. Riguardo alla mortalità a lungo termine per qualsiasi causa e al tasso di ristenosi non è stata riscontrata alcuna differenza significativa tra CAS e CEA. In base ai risultati, la CEA è stata raccomandata come metodo di prima scelta nei pazienti con stenosi carotidea.
3. Dati di registro
3.1. CEA vs. CAS
Sull'assistenza alla popolazione statunitense Medicare con CEA e CAS negli anni dal 1999 al 2014 è stato riferito nel 2017 [8]. A una CEA si sono sottoposti 937.111 pazienti, a un CAS 231.077. Nel periodo di osservazione il numero delle CEA è diminuito, mentre quello dei CAS è aumentato. Riguardo alla letalità a 30 giorni, all'ictus a 30 giorni, all'infarto miocardico o alla morte e riguardo al rischio di ictus ischemico dopo 1 anno, i risultati sono migliorati nonostante l'aumento dei fattori di rischio vascolare. È interessante notare che il numero delle procedure è diminuito nel periodo di osservazione, il che è stato spiegato con l'ottimizzazione della terapia farmacologica e una maggiore consapevolezza sanitaria.
Sulla base del Nationwide Inpatient Sample (NIS) degli anni dal 2005 al 2011 sono stati esaminati i risultati di CEA e CAS in pazienti ad alto rischio [9]. Sono stati considerati i dati di 23.526 pazienti, dei quali 3447 (14,7%) sono stati trattati con CAS e i restanti con CEA. In oltre il 90% dei casi era presente una stenosi asintomatica. La mortalità intraospedaliera era pari allo 0,4%, senza differenze tra CAS (0,6%) e CEA (0,4%). Nei pazienti sintomatici, tuttavia, la letalità intraospedaliera era significativamente più alta nel CAS rispetto alla CEA (4,7% vs. 2,0%). Il tasso di ictus periprocedurale era pari allo 0,9% ed era significativamente più alto nel CAS (1,4% vs. 0,9%). Il tasso, tuttavia, non differiva nei pazienti sintomatici. Nel periodo di osservazione il numero di procedure eseguite annualmente è rimasto stabile, mentre il numero di pazienti ad alto rischio trattati è aumentato in modo lieve ma significativo. Come previsto, la quota di CAS è aumentata nel periodo di osservazione con corrispondente calo della CEA. Se ne è concluso che il CAS è stato eseguito con frequenza crescente nei pazienti ad alto rischio, ma che questo, rispetto alla CEA, aumenta il tasso di ictus periprocedurale in tutti i pazienti ad alto rischio e nei pazienti sintomatici ha portato a un ulteriore aumento della letalità intraospedaliera.
3.2. Influenza delle stenosi controlaterali sulla CEA
Sulla base del registro della Vascular Study Group of New England (VSGNE) relativo agli anni dal 2003 al 2015, è stato studiato l'impatto di una stenosi e occlusione controlaterale sui risultati della CEA in 15.487 pazienti sintomatici e asintomatici con stenosi carotidea [10]. Lo studio è giunto alla conclusione che, sebbene un'occlusione carotidea controlaterale comporti un tasso di ictus/mortalità lievemente aumentato nella CEA, l'occlusione controlaterale non debba comunque essere considerata un criterio di alto rischio, poiché i tassi a 30 giorni di ictus/morte, sia nei pazienti sintomatici che in quelli asintomatici, sono rimasti entro i limiti indicati dalle linee guida.
3.3. Influenza dell'età e del sesso sulla CEA
Sulla base del database tedesco di garanzia della qualità è stata studiata l'influenza dell'età e del sesso sui risultati della CEA [11]. Sono stati analizzati 142.074 interventi eseguiti negli anni dal 2009 al 2014. I pazienti erano prevalentemente di sesso maschile (68 %) e avevano un'età media di 71 anni. L'indagine ha rilevato che l'aumento dell'età del paziente, ma non il sesso, era associato a un rischio perioperatorio più elevato di ictus o morte dopo CEA. Mentre il rischio di mortalità di per sé era significativamente associato all'età del paziente, ciò valeva solo in misura molto limitata per il rischio di ictus. Le complicanze neurologiche perioperatorie erano sì significativamente aumentate nei pazienti più anziani, ma in definitiva così basse che l'età da sola non può costituire un criterio di esclusione per la CEA.
L'influenza dell'età del paziente sui risultati della CEA è stata verificata anche sulla base del database della Society for Vascular Surgery Vascular Quality Initiative (VQI) [12]. Sono stati confrontati 7390 pazienti ottantenni e novantenni con 35.303 pazienti più giovani. Le complicanze neurologiche perioperatorie erano sì significativamente aumentate nei pazienti più anziani, ma in definitiva basse, cosicché l'età da sola non può costituire un criterio di esclusione per la CEA. Nettamente più sfavorevole era tuttavia la sopravvivenza a 1 anno, pari al 93,74 % rispetto al 97,18 % dei pazienti più giovani.
3.4. Rivascolarizzazione carotidea precoce mediante CEA
È disponibile uno studio del 2017 che ha esaminato il momento «ottimale» di una CEA dopo l'insorgenza della sintomatologia neurologica dovuta a una stenosi carotidea [13]. Nel database della Vascular Study Group of New England (VSGNE) sono stati individuati 989 pazienti sintomatici con stenosi carotidea, nei quali è stata eseguita una CEA entro un mese dall'evento neurologico. Se la CEA veniva eseguita meno di 2 giorni dopo l'insorgenza della sintomatologia neurologica, il tasso di ictus postoperatori era del 7,3 %, rispetto al 4,0 % nel gruppo con interventi eseguiti dopo 2–5 giorni e al 2,1 % negli interventi eseguiti dopo ≥ 6 giorni. Nel risultato a 1 anno i gruppi non differivano. Si è concluso che la CEA per la prevenzione di un ictus recidivante dovrebbe essere eseguita il più precocemente possibile, ma non nei primi 2 giorni dopo l'evento neurologico. È stato raccomandato un intervento ancora entro la prima settimana dopo l'evento.
Un rischio aumentato della CEA nelle prime 48 ore dopo l'evento neurologico è stato osservato anche nel cosiddetto Carotid Alarm Study [14].
3.5. CAS
Nel database ACS NSQIP (American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program) nel 2017 sono stati identificati circa 450 pazienti che si erano sottoposti a un CAS per stenosi carotidea [15]. Il tasso di eventi postoperatori indesiderati era del 7,1 % a 30 giorni. Ictus postoperatorio o morte sono stati osservati nel 3,6 % dei pazienti asintomatici e nel 2,8 % dei pazienti sintomatici. Da ciò si è concluso che il CAS può essere eseguito nei pazienti sintomatici, ma non nei pazienti asintomatici, poiché in questi ultimi venivano superati i valori limite definiti per la morte o l'ictus postoperatori. Un rischio aumentato interessava in particolare i pazienti più anziani (> 80 anni), le donne, i pazienti di colore e quelli con più di uno stent.
Un ulteriore studio ha riferito di 13.086 CAS registrati negli anni dal 2009 al 2014 nel database tedesco di garanzia della qualità [16]. Poco meno del 64 % degli interventi è stato eseguito in pazienti asintomatici. Ictus o morte sono stati registrati periproceduralmente nell'1,7 % dei pazienti asintomatici e nel 3,7 % dei pazienti sintomatici. L'utilizzo di un sistema di protezione contro l'embolia era associato a una riduzione significativa di morte e ictus.
La dipendenza del risultato postoperatorio del CAS dall'intervallo di tempo tra la comparsa dei sintomi neurologici e l'intervento è stata esaminata da uno studio sulla base di 4717 interventi elettivi tratti dal database tedesco di garanzia della qualità [17]. Lo studio ha mostrato che un CAS precoce nei primi 7 giorni dopo l'evento neurologico era associato a un rischio aumentato di ictus/morte post-interventistico.