Gestione perioperatoria - Angioplastica transluminale percutanea e stenting dell'a. carotide interna destra in stenosi recidivante

Indicazioni fondamentali per la procedura interventistica e l'intervento chirurgico open:

• prevalentemente stenosi di grado elevato dell'arteria carotide interna > 70 % nello stadio II (TIA), IIIa (PRIND) e IIIb (PRINS)
• Stadio I: in caso di stenosi di grado elevato (nettamente > 70 %) con rischio embolico aumentato e rapida progressione della stenosi; raramente in caso di occlusione a breve tratto; intervento solo se il rischio complessivo dell'operazione è inferiore a quello del decorso spontaneo (> 2 %)
• Stadio IIIb: spesso solo dopo il trascorrere di 4 settimane; se prima, allora solo in funzione del reperto RM del parenchima cerebrale; cautela in caso di edema, aumentata vascolarizzazione nella zona marginale dell'infarto
• Stadio IV: profilatticamente, per prevenire un ulteriore grave ictus, purché il deficit neurologico già esistente non sia massivo; l'indicazione a correzioni ipsilaterali è raramente presente, per lo più si esegue solo la correzione delle stenosi controlaterali

L'indicazione alla terapia interventistica si presenta in particolare in caso di:

• restenosi di grado elevato (esempio filmato)
• stenosi cicatriziali conseguenti a neck dissection con radioterapia
• pazienti ad alto rischio con stenosi sintomatiche di grado elevato

• stenosi ulcerative con aumentato rischio embolico
• stenosi a gomito (kinking)
• stenosi di grado elevato a lungo tratto che si estendono oltre la base cranica

Esame clinico-neurologico

• > 90 % delle stenosi e occlusioni dei vasi sopra-aortici (ACI, a. vertebrale ecc.) rimangono clinicamente asintomatiche e vengono scoperte nell'ambito di esami di screening o di imaging preoperatorio
• i sintomi di una lesione dei vasi che irrorano l'encefalo dipendono dal vaso interessato, dal decorso temporale e dalla circolazione collaterale predominante (ad es. attraverso il circolo arterioso cerebrale)
• Sintomi tipici di un disturbo del territorio carotideo (a. carotide interna) sono:
  • sintomatologia emilaterale motoria o sensitiva (ad es. "emiplegia")
  • amaurosi fugace (cecità unilaterale transitoria: a. ophtalmica)
  • disturbi delle funzioni corticali (linguaggio, percezione visuo-spaziale)
  • i deficit del campo visivo bilaterali omonimi di norma non rappresentano una sintomatologia tipica delle stenosi dell'a. carotide interna
• Importante: l'auscultazione dell'a. carotide non è idonea alla rilevazione delle stenosi!

Eco-color-Doppler (ecografia duplex a codifica di colore)

Durante l'esame ecografico dei vasi extracranici che irrorano l'encefalo dovrebbero sempre essere valutati tutti i vasi in sezione trasversale e longitudinale:

• a. carotide comune dal tratto prossimale fino alla biforcazione carotidea
• biforcazione carotidea con a. carotide interna a origine dorsolaterale
• a. carotide esterna
• a. vertebrale nei segmenti da V1 a V3
• a. succlavia e a. ascellare

Ricerca di placche emodinamicamente rilevanti e loro descrizione morfologica (B-mode):

• iperecogena versus ipoecogena
• omogenea versus disomogenea
• a superficie liscia versus irregolarmente configurata

Parametri di placca prognosticamente sfavorevoli:

• struttura interna ipoecogena della placca
• placca estesa in lunghezza > 1 cm
• diametro della placca > 4 mm
• pulsazione longitudinale della placca in senso distale

Secondo il consenso internazionale, la quantificazione della stenosi deve avvenire in base ai criteri NASCET.

Angio-RM con mezzo di contrasto oppure, in alternativa, un'angio-TC

• validazione dei reperti ovvero per la pianificazione terapeutica
• valutazione dei vasi intracranici ed eventuali danni parenchimali (infarti cerebrali pregressi)

Angiografia digitale a sottrazione (DSA) delle arterie afferenti cerebrali

• solo se con i metodi non invasivi non è possibile ottenere un'informazione conclusiva e ne deriva una conseguenza terapeutica
• Esempio: stenosi a gomito (kinking) non visualizzabile alla RM o alla TC

TC o RM del cervello

• nei pazienti sintomatici imaging del parenchima prima della rivascolarizzazione pianificata
• nei pazienti asintomatici un simile imaging può fornire importanti informazioni aggiuntive, ad es. la dimostrazione di un infarto cerebrale clinicamente silente

Radiografia del torace

Laboratorio

• emocromo
• elettroliti
• coagulazione
• indici di ritenzione
• enzimi epatici
• lipidi ematici
• gruppo sanguigno

In tutti i pazienti con stenosi carotidea arteriosclerotica devono essere ricercate ulteriori patologie conseguenti all'arteriosclerosi (cardiopatia coronarica [CAD], arteriopatia obliterante periferica [AOP])!

• marcare il lato
• digiuno di 2 – 6 ore a seconda dello standard della clinica
• mantenere gli antiaggreganti piastrinici; in caso di terapia duale decisione individuale a seconda del profilo di rischio cardiaco
• determinare il gruppo sanguigno

• Sede di puntura: ematoma, aneurisma spurio, fistola AV, infezione
• Lesione vascolare da dilatazione con palloncino -> sincope, emiparesi; se l'impianto dello stent non riesce -> intervento chirurgico a cielo aperto d'urgenza
• Sindrome da iperperfusione -> eventualmente emorragia cerebrale
• Cambio della sede di puntura
• Allergia a mezzo di contrasto, farmaci, lattice
• Dislocazione dello stent, eventualmente correzione chirurgica
• Dissezione/perforazione vascolare, ad es. da catetere
• Trasfusione di sangue eterologo con rischio di infezione (epatite, HIV)
• Rischio emorragico da fibrinolisi
• HIT II da iniezione di eparina
• nefropatia indotta da mezzo di contrasto, eventualmente dialisi a vita