TEA a cielo aperto della biforcazione carotidea sinistra con plastica di ampliamento mediante patch e posizionamento temporaneo di shunt intraluminale

Incisione longitudinale sul margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo sinistro. Sezione del sottocute e del platisma, accurata emostasi.

Esposizione della faccia anteriore dell'arteria carotide comune (ACC), che viene poi circondata e ansata con un vessel loop a mo' di laccio emostatico (tourniquet).

Consiglio:

Regola aurea per la preparazione: a causa del rischio di embolizzazione, il tessuto circostante viene scollato dall'ACC, non viceversa. Durante questa manovra il vaso dovrebbe essere mosso il meno possibile.

Preparazione della vena facciale, che viene sezionata tra legature transfittive. Sezione delle porzioni tendinee sul margine anteriore del muscolo digastrico.

Consiglio:

La vena facciale non dovrebbe essere trattata con semplici legature, bensì sempre con legature transfittive. Durante il risveglio dall'anestesia o anche quando il paziente tossisce, si generano pressioni elevate nelle vene del collo, che possono provocare lo scivolamento delle legature semplici, con conseguenti sanguinamenti intensi.

Nell'angolo craniale della ferita si posizionano un divaricatore smusso e un uncino di Langenbeck. Mobilizzazione del nervo ipoglosso e dell'ansa cervicale. Preparazione e repere dell'arteria carotide esterna (ACE). Antefissazione del nervo ipoglosso mediante una sutura perineurale alla muscolatura mandibolare. Repere dell'arteria carotide interna (ACI).

Suggerimenti:

1. Questo passaggio operatorio richiede il posizionamento di divaricatori e uncini smussi nell'angolo craniale della ferita. Non si deve esercitare una pressione eccessiva, poiché altrimenti può verificarsi un danno al ramo buccale del nervo facciale (angolo della bocca cadente nel postoperatorio).

2. Preparazione solo lateralmente all'ansa cervicale. Se si prepara medialmente, ciò può compromettere la vascolarizzazione del nervo ipoglosso.

3. Se durante la preparazione si incontrano linfonodi ingrossati, questi dovrebbero essere medializzati en bloc.

4. Anche qui vale: staccare il tessuto perivascolare dai vasi, non viceversa.

5. Delicata protezione del nervo vago! Di solito si trova "posteriormente" tra l'arteria carotide interna e la vena giugulare interna, talvolta però anche più "anteriormente" tra i vasi. In caso di aderenze perivascolari di origine arteriosclerotica come nell'esempio del filmato, il nervo estremamente sensibile deve essere staccato con cautela dalla carotide, affinché in seguito non finisca tra le branche delle clamp vascolari. Inoltre il nervo vago non dovrebbe essere incluso nel divaricatore.

6. Se è necessaria un'esposizione ampiamente periferica (craniale) dell'arteria carotide interna, si incontra il muscolo digastrico e talvolta anche il nervo glossofaringeo (N. IX). Anche questo nervo deve essere accuratamente protetto, poiché altrimenti i pazienti soffrono di disturbi di coordinazione estremamente penosi nella deglutizione.

7. Si dovrebbe possibilmente evitare il repere del nervo ipoglosso (N. XII), poiché ciò rende necessaria una preparazione circolare inutile del nervo. A causa di un'eccessiva devascolarizzazione e del movimento avanti e indietro del nervo, questo può subire danni (conseguenze: eloquio impastato, il paziente si morde la lingua ipsilateralmente durante la masticazione). Invece del repere è possibile una sospensione temporanea del nervo alla muscolatura mandibolare. A tale scopo si afferra solo il perinevrio e la sutura viene posta lasca ("nodo ad aria").

Somministrazione sistemica di 5000 UI di eparina e attesa del tempo di circolo. In ventilazione con ossigeno puro, clampaggio della biforcazione carotidea: ACC con una clamp a 120°, ACI con una clamp di Gregory morbida e infine l'ACE con una clamp curva. Incisione longitudinale dell'ACC in direzione dell'ACI oltre il limite periferico (= craniale) della stenosi dell'ACI. TEA locale della biforcazione carotidea mediante spatola vascolare, che procede perifericamente nell'ACI senza formazione di gradini. Per preparare il successivo posizionamento dello shunt, attenta dilatazione periferica dell'ACI mediante clamp.

Suggerimenti:

1. L'arteria tiroidea superiore può essere chiusa, se necessario, con una clamp bulldog.

2. L'ACI deve essere preparata sufficientemente in direzione periferica (= craniale). Altrimenti può verificarsi una dissezione che - semmai - è difficilmente controllabile. In caso di dissezione incombente, le suture di fissazione dell'intima verso la periferia sono svantaggiose, poiché nonostante ciò può verificarsi un'ulteriore dissezione o addirittura un'embolizzazione.