Stenosi carotidea extracranica
1. Studi randomizzati sull'approccio aperto versus endovascolare
L'Asymptomatic Carotid Trial (ACT) I ha esaminato i risultati dopo endarteriectomia carotidea (CEA) e stenting carotideo (CAS) in pazienti asintomatici con stenosi carotidea di grado elevato [1]. Tra il 2005 e il 2013 sono stati inclusi 1453 pazienti in questo studio randomizzato, 1089 nel gruppo CAS, 364 nel gruppo CEA. Gli endpoint dello studio erano morte, ictus o infarto del miocardio durante 30 e 365 giorni dopo la procedura. Risultato: la CAS non è risultata inferiore alla CEA né riguardo all'endpoint a 30 giorni né a 1 anno.
Un ulteriore studio randomizzato di confronto tra CEA e CAS è il CREST-Trial (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial) [2]. Lo studio ha incluso 2502 pazienti con stenosi carotidea sia asintomatica sia sintomatica. Gli ictus periprocedurali sono stati più frequenti dopo CAS rispetto alla CEA (4,1% vs. 2,3 %), gli infarti del miocardio, al contrario, erano significativamente più rari (1,1 % vs. 2,3 %). Dopo 10 anni i due gruppi non differivano in modo significativo nell'endpoint dello studio (ictus di qualsiasi tipo, infarto del miocardio o morte periprocedurali o ictus ipsilaterale nel decorso successivo), con l'11,8 % dopo CAS e il 9,9 % dopo CEA. Non sono state osservate differenze rispetto ai sintomi (stenosi asintomatica/sintomatica) tra CAS e CEA. Parimenti non significative erano le differenze riguardo a re-stenosi o rivascolarizzazione dopo l'intervento: 12,2 % dopo CAS e 9,7 % dopo CEA.
Nello studio randomizzato International Carotid Stenting Study (ICSS) sono state confrontate CEA e CAS in pazienti con stenosi carotidea sintomatica di recente insorgenza [3]. Complessivamente 853 pazienti appartenevano al gruppo CAS, 857 al gruppo CEA. L'incidenza di ictus, morte o infarto del miocardio entro 120 giorni dall'intervento era significativamente più elevata nel gruppo CAS, con l'8,5 %, rispetto al gruppo CEA (5,2 %). Tra i due gruppi non si sono riscontrate differenze dopo mediamente 4,2 anni per re-stenosi gravi od occlusioni, tuttavia il tasso di ictus di qualsiasi gravità era ancora significativamente più elevato nel gruppo CAS (CAS 15,2 %, CEA 9,4 %).
2. Metanalisi sull'approccio aperto versus endovascolare
Riguardo alla questione dell'efficacia e della sicurezza di CAS e CEA in 3019 pazienti con stenosi carotidea asintomatica esiste una revisione sistematica con metanalisi del 2017 [4]. Le incidenze di ictus e morte periprocedurali hanno evidenziato un rischio statisticamente al limite aumentato per CAS vs. CEA. Nel decorso a lungo termine non è stato possibile escludere con certezza differenze clinicamente rilevanti riguardo a tasso di ictus, morte e infarto del miocardio. Se ne è concluso che la CEA, rispetto alla CAS, sembra essere la procedura più sicura ed efficace per il trattamento della stenosi carotidea asintomatica. Un'ulteriore metanalisi del 2017 nonché una terza analisi del 2018 sono giunte a risultati analoghi [5, 6].
Mentre le analisi sopra menzionate riguardavano pazienti con stenosi carotidea asintomatica, una metanalisi del 2017 ha incluso 7005 pazienti con stenosi asintomatica e sintomatica [7]. Nello studio, il CAS era associato a un rischio significativamente inferiore di infarto miocardico, ma a un rischio più elevato di ictus e morte rispetto alla CEA. Per quanto riguarda la mortalità a lungo termine per qualsiasi causa e il tasso di ri-stenosi, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa tra CAS e CEA. Sulla base dei risultati, la CEA è stata raccomandata come metodo di prima scelta nei pazienti con stenosi carotidea.
3. Dati di registro
3.1. CEA vs. CAS
Nel 2017 è stato pubblicato un report sul trattamento con CEA e CAS della popolazione statunitense Medicare negli anni dal 1999 al 2014 [8]. Si sono sottoposti a CEA 937.111 pazienti, a CAS 231.077. Nel corso del periodo di osservazione il numero delle CEA è diminuito, mentre quello delle CAS è aumentato. Per quanto riguarda la letalità a 30 giorni, l'ictus a 30 giorni, l'infarto miocardico o la morte, e il rischio di ictus ischemico dopo 1 anno, i risultati sono migliorati nonostante l'aumento dei fattori di rischio vascolare. È interessante notare che il numero delle procedure è diminuito nel corso del periodo di osservazione, cosa spiegata con una terapia farmacologica ottimizzata e una maggiore consapevolezza sanitaria.
Sulla base del Nationwide Inpatient Sample (NIS) degli anni dal 2005 al 2011 sono stati esaminati i risultati di CEA e CAS nei pazienti ad alto rischio [9]. Sono stati considerati i dati di 23.526 pazienti, di cui 3447 (14,7 %) trattati con CAS, i restanti con CEA. In oltre il 90 % dei casi era presente una stenosi asintomatica. La mortalità intraospedaliera era dello 0,4 %, senza differenza tra CAS (0,6 %) e CEA (0,4 %). Nei pazienti sintomatici, tuttavia, la letalità intraospedaliera era significativamente più alta con la CAS rispetto alla CEA (4,7 % vs. 2,0 %). Il tasso di ictus periprocedurale era dello 0,9 % ed era significativamente più alto con la CAS (1,4 % vs. 0,9 %). Il tasso, tuttavia, non differiva nei pazienti sintomatici. Nel corso del periodo di osservazione il numero di procedure eseguite annualmente è rimasto stabile, mentre il numero dei pazienti ad alto rischio trattati è aumentato lievemente ma in modo significativo. Come previsto, la percentuale di CAS è aumentata nel corso del periodo di osservazione con corrispondente diminuzione della CEA. Si è concluso che la CAS veniva eseguita con frequenza crescente nei pazienti ad alto rischio, ma che ciò, rispetto alla CEA, aumenta il tasso di ictus periprocedurale in tutti i pazienti ad alto rischio e, nei pazienti sintomatici, comporta un ulteriore aumento della letalità intraospedaliera.
3.2. Influenza delle stenosi controlaterali sulla CEA
Sulla base del registro della Vascular Study Group of New England (VSGNE) degli anni dal 2003 al 2015 è stata esaminata l'influenza di una stenosi e occlusione controlaterale sui risultati della CEA in 15.487 pazienti sintomatici e asintomatici con stenosi carotidea [10]. Lo studio è giunto alla conclusione che, sebbene un'occlusione carotidea controlaterale comportasse un tasso di ictus/mortalità lievemente aumentato con la CEA, l'occlusione controlaterale non fosse comunque da considerare un criterio di alto rischio, poiché i tassi a 30 giorni di ictus/morte rimanevano, sia nei pazienti sintomatici sia in quelli asintomatici, entro i limiti indicati dalle linee guida.
3.3. Influenza dell'età e del sesso sulla CEA
Sulla base del database tedesco di assicurazione della qualità è stata esaminata l'influenza dell'età e del sesso sui risultati della CEA [11]. Sono stati analizzati 142.074 interventi degli anni dal 2009 al 2014. I pazienti erano prevalentemente di sesso maschile (68 %) e in media di 71 anni. L'indagine ha evidenziato che l'aumento dell'età del paziente, ma non il sesso, era associato a un maggior rischio perioperatorio di ictus o morte dopo CEA. Mentre il rischio di mortalità da solo era significativamente associato all'età del paziente, ciò valeva solo in misura molto limitata per il rischio di ictus. Le complicanze neurologiche perioperatorie erano sì significativamente aumentate nei pazienti più anziani, ma in definitiva così basse che l'età da sola non può costituire un criterio di esclusione per la CEA.
L'influenza dell'età del paziente sui risultati della CEA è stata verificata anche sulla base del database della Society for Vascular Surgery Vascular Quality Initiative (VQI) [12]. Sono stati confrontati 7390 ottantenni e novantenni con 35.303 pazienti più giovani. Le complicanze neurologiche perioperatorie erano sì significativamente aumentate nei pazienti più anziani, ma in definitiva basse, cosicché l'età da sola non può costituire un criterio di esclusione per la CEA. Nettamente più sfavorevole era tuttavia la sopravvivenza dopo 1 anno, pari al 93,74 % rispetto al 97,18 % nei pazienti più giovani.
3.4. Rivascolarizzazione carotidea precoce mediante CEA
È disponibile uno studio del 2017 che ha esaminato il momento «ottimale» di una CEA dopo l'insorgenza della sintomatologia neurologica dovuta a una stenosi carotidea [13]. Nel database della Vascular Study Group of New England (VSGNE) sono stati individuati 989 pazienti sintomatici con stenosi carotidea, nei quali è stata eseguita una CEA entro un mese dall'evento neurologico. Se la CEA veniva eseguita meno di 2 giorni dopo l'insorgenza della sintomatologia neurologica, il tasso di ictus postoperatori era del 7,3 %, rispetto al 4,0 % nel gruppo con interventi dopo 2–5 giorni e al 2,1 % negli interventi dopo ≥ 6 giorni. Nel risultato dopo 1 anno i gruppi non differivano. Si è concluso di eseguire la CEA per la prevenzione di un ictus recidivante il più precocemente possibile, ma non nei primi 2 giorni dopo l'evento neurologico. È stato raccomandato un intervento ancora nella prima settimana dopo l'evento.
Un rischio aumentato della CEA nelle prime 48 ore dopo l'evento neurologico è stato osservato anche nel cosiddetto Carotid Alarm Study [14].
3.5. CAS
Nel database ACS NSQIP (American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program) sono stati identificati nel 2017 circa 450 pazienti sottoposti a CAS per stenosi carotidea [15]. Il tasso di eventi postoperatori indesiderati a 30 giorni è stato del 7,1 %. Ictus postoperatorio o decesso sono stati osservati nel 3,6 % dei pazienti asintomatici e nel 2,8 % dei pazienti sintomatici. Se ne è concluso che il CAS può essere eseguito nei pazienti sintomatici, ma non nei pazienti asintomatici, poiché in questi ultimi venivano superati i valori limite definiti per decesso o ictus postoperatorio. A un rischio aumentato erano esposti in particolare i pazienti anziani (> 80 anni), le donne, i pazienti di colore e quelli con più di uno stent.
Un altro studio ha riportato 13.086 CAS registrati negli anni dal 2009 al 2014 nel database tedesco di garanzia della qualità [16]. Quasi il 64 % degli interventi è stato eseguito su pazienti asintomatici. Ictus o decesso sono stati registrati periproceduralmente nell'1,7 % dei pazienti asintomatici e nel 3,7 % dei pazienti sintomatici. L'utilizzo di un sistema di protezione dall'embolia era associato a una riduzione significativa di decesso e ictus.
La dipendenza del risultato postoperatorio nel CAS dall'intervallo di tempo tra la comparsa dei sintomi neurologici e l'intervento è stata esaminata da uno studio su 4717 interventi elettivi tratti dal database tedesco di garanzia della qualità [17]. Lo studio ha dimostrato che un CAS precoce nei primi 7 giorni dopo l'evento neurologico era associato a un rischio aumentato di ictus/decesso post-interventistico.