Anatomia - Suprazervikale Hysterektomie, Salpingektomie bds., roboter-assistierte Laparoskopie (DaVinci)

Il bacino umano è una complessa struttura ad anello che svolge due funzioni principali. In primo luogo, costituisce la chiusura inferiore del tronco e sostiene quindi il peso della parte superiore del corpo. In secondo luogo, trasferisce questo peso agli arti inferiori, il che è fondamentale per la postura eretta e la locomozione dell'essere umano.

Il bacino è composto da diversi elementi ossei. La base è formata dalle due ossa dell'anca, note anche come cingolo pelvico o Cingulum membri inferioris. Tra di esse si trova l'Os sacrum. L'Os coxae è costituito da tre componenti principali:

1. L'ileo (Os ilium), costituito dal Corpus ossis ilii e dall'Ala ossis ilii.
2. L'ischio (Os ischii), costituito dal Corpus ossis ischii e dal Ramus ossis ischii.
3. Il pube (Os pubis), costituito dal Corpus ossis pubis, dal Ramus superior e dal Ramus inferior ossis pubis.

Queste ossa e l'osso sacro sono collegate tra loro da vari tipi di connessioni, tra cui connessioni legamentose, connessioni cartilaginee e articolazioni:

1. Le connessioni legamentose comprendono la Membrana obturatoria, i Ligamenta sacroiliaca, sacrotuberale e sacrospinale.
2. Le connessioni fibrocartilaginee sono realizzate dalla Symphysis pubica.
3. Le connessioni articolari comprendono l'Articulatio sacroiliaca e l'Articulatio sacrococcygea.

Esistono vari legamenti coinvolti nelle articolazioni:

• I Ligg. sacroiliaca anteriora e posteriora sono legamenti che collegano l'estremità superiore e inferiore dell'ileo all'Os sacrum.
• I Ligg. sacroiliaca interossea si estendono tra l'Os sacrum e la Tuberositas ossis sacri e la Tuberositas iliaca.
• Il Lig. iliolumbale decorre dalla 4ª e 5ª vertebra lombare alla Crista iliaca e alla Tuberositas iliaca.
• I Ligg. sacrotuberale et sacrospinale sono legamenti aggiuntivi che agiscono sull'Articulatio sacroiliaca.
• Il Lig. sacrococcygeum anterius, il Lig. sacrococcygeum posterius profundum e il Lig. sacrococcygeum posterius superficiale sono legamenti che collegano l'osso sacro al coccige.

Il bacino è suddiviso in due parti principali:

• la grande pelvi (Pelvis major) e
• la piccola pelvi (Pelvis minor).

La Linea terminalis è la linea di demarcazione tra di esse. La grande pelvi, al di sopra della Linea terminalis, contiene lo spazio tra le due ali iliache, mentre la piccola pelvi comprende lo stretto superiore, lo stretto inferiore e le pareti pelviche.

Le pareti pelviche sono ricoperte da tessuto connettivo, le cosiddette fasce. Queste fasce sono importanti per la stabilità e la delimitazione degli organi pelvici. Inoltre, vi sono aperture nelle pareti pelviche che consentono il passaggio di vasi sanguigni, nervi e muscoli che decorrono tra il bacino e i glutei. La regione pelvica è ricca di strutture neurovascolari che svolgono un ruolo importante nell'irrorazione del bacino e degli arti inferiori.

Il diaframma pelvico è un termine che descrive la struttura muscolare che forma il pavimento pelvico. È costituito da tre muscoli principali:

M. levator ani: Il muscolo forma una struttura a forma di imbuto con un apice aperto verso il basso. Sul suo lato anteriore si apre l'hiatus urogenitalis, una fenditura che si estende dal lato posteriore dell'osso pubico fino al centrum perinei. Il M. levator ani incornicia questo hiatus con le sue due branche, che si uniscono davanti al retto nel centrum perinei. Questo centro costituisce la base muscolare e connettivale del perineo. L'hiatus urogenitalis stesso è coperto e chiuso dal diaphragma urogenitale. Il levator ani è formato dai seguenti muscoli:

• M. puborectalis,
• M. pubococcygeus
• M. iliococcygeus.

M. coccygeus: Questo muscolo si estende dalla spina ischiadica all'os coccygis e decorre, come il M. levator ani, nel pavimento pelvico.

M. sphincter ani externus: È lo sfintere esterno dell'ano ed è costituito da tessuto muscolare striato. Presenta tre parti: pars subcutanea, pars superficialis e pars profunda. La pars subcutanea è formata da fibre superficiali che decorrono davanti e dietro l'ano. La pars superficialis forma placche muscolari ai lati del retto e agisce come una pinza. La pars profunda è costituita da fibre muscolari disposte ad anello che circondano il retto e consentono la chiusura volontaria dell'intestino.

Il pavimento pelvico contiene inoltre il diaphragma urogenitale, che chiude l'hiatus urogenitalis. È costituito da vari muscoli situati nello spatium perinei superficiale (spazio superficiale del pavimento pelvico) e nello spatium perinei profundum (spazio profondo del pavimento pelvico):

M. transversus perinei superficialis: muscolo piatto del pavimento pelvico a decorso trasversale. Appartiene ai muscoli perineali superficiali e si estende dall'osso pubico (ramus inferior ossis pubis) fino al centro del perineo, dove converge con il muscolo del lato opposto o si collega alle fibre dello sfintere anale esterno.

M. transversus perinei profundus: Si trova al di sotto del M. transversus perinei superficialis ed è, rispetto a quest'ultimo, più robusto e più profondamente inserito nella struttura del pavimento pelvico. Anche questo muscolo decorre trasversalmente dal margine interno dell'ischio (ramus inferior ossis ischii) alla linea mediana del corpo, dove si incontra con il muscolo del lato opposto o si collega alle fibre dello sfintere esterno dell'uretra e in parte del M. sphincter ani externus.

M. sphincter urethrae externus: È lo sfintere esterno dell'uretra ed è formato dal M. transversus perinei profundus.

Vi sono inoltre due muscoli che confinano con gli organi genitali interni:

M. ischiocavernosus: Questo muscolo si inserisce sui rami ischiatici e ricopre il corpo cavernoso della clitoride. È coinvolto nell'erezione.

M. bulbospongiosus (M. bulbocavernosus): Questo muscolo decorre dal centro perineale e ricopre la ghiandola vestibolare. Nelle donne può restringere il vestibolo della vagina.

La Fascia pelvis, nota anche come fascia pelvica, svolge un ruolo essenziale nella struttura e nella funzione del bacino. Comprende una serie di strati di tessuto connettivo che sostengono gli organi pelvici, avvolgono la muscolatura e contribuiscono alla stabilità complessiva del pavimento pelvico. Questa struttura fasciale è suddivisa in due parti principali: la fascia pelvis parietalis e la fascia pelvis visceralis.

1. Fascia pelvis parietalis (Fascia endopelvina)Questo strato fasciale riveste le pareti interne del bacino. Ricopre i muscoli che formano il bacino, tra cui il M. piriformis e il M. obturatorius internus. La fascia pelvis parietalis contribuisce alla delimitazione degli spazi pelvici e forma importanti strutture anatomiche come lo spatium retropubicum e lo spatium ischioanale. Offre inoltre una superficie di inserzione per altre fasce e legamenti che mantengono in posizione gli organi pelvici.
2. Fascia pelvis visceralis (Fascia propria organi): La fascia pelvica viscerale racchiude gli organi pelvici e si adatta alle loro variazioni di forma. Ogni organo è circondato da una specifica porzione di fascia, che gli conferisce un nome proprio. Inoltre, questa fascia forma vari setti che separano gli organi tra loro, tra cui il septum vesicovaginale tra vescica e vagina e il septum rectovaginale tra retto e vagina. Il tessuto connettivo di accompagnamento, che conduce vasi sanguigni e nervi ai rispettivi organi, riceve una denominazione specifica: come Paraproctium, che sostiene il retto, come Paracystium, che sostiene la vescica urinaria, come Parametrium, che circonda l'utero, e come Paracolpium, che struttura la vagina.

Nella parete della piccola pelvi vi sono anche aperture che consentono il passaggio di nervi e vasi sanguigni:

Canalis obturatorius: Un canale per il N. obturatorius e i Vasa obturatoria, che decorrono dalla piccola pelvi verso la faccia interna della coscia.

Foramina ischiadica: Questi consentono il passaggio di vasi, nervi e muscoli dalla piccola pelvi alla regione glutea. Si distinguono il foramen ischiadicum majus e il foramen ischiadicum minus.

Infine, la piccola pelvi ospita gli organi genitali interni, la vescica urinaria, una parte dell'uretere e il retto. Questi organi sono circondati da tessuto adiposo e connettivo, e vasi e nervi decorrono nella parete pelvica e nel tessuto connettivo per irrorarli e innervarli.

• Origine del retto: Prolungamento del colon sigmoideo, che inizia al margine superiore della terza vertebra sacrale.
• Forma e curvature:
  • Flexura sacralis: Segue il contorno del sacro verso il basso.
  • Flexura anorectalis (perinealis): Si piega posteriormente nella regione del perineo, con protrusione in avanti.
  • Flexurae laterales: Occasionali curvature variabili sul piano frontale.
• Caratteristiche strutturali:
  • Lunghezza di circa 15 cm.
  • Tre pieghe trasversali semilunari; la più prominente è la piega di Kohlrausch a circa 6 cm sopra l'ano sul lato destro.
• Continuazione nel canale anale: Ampulla recti sopra il canale anale, che si dilata quando è riempita.
• Confini e localizzazione:
  • Sezione superiore: Coperta anteriormente e lateralmente dal peritoneo, retroperitoneale (Rectum fixum).
  • Contatto peritoneale: Nelle donne il peritoneo incontra il fornice vaginale posteriore e la faccia posteriore dell'utero (Excavatio rectouterina) a livello della plica transversalis media.
  • Al di sotto della piega di Kohlrausch: Completamente extraperitoneale.
• Rapporti anatomici:
  • Posteriormente confina con l'osso sacro, il coccige e le parti posteriori del M. levator ani.
  • Anteriormente confina con la vagina.
• Vascolarizzazione e innervazione:
  • A. sacralis mediana, A. rectalis superior.
  • Trunci sympathici, Aa. sacrales laterales, plexus sacralis nel tessuto connettivo retrorettale.

Pars pelvica et intramuralis ureteris: Segmento che si estende dall'incrocio della linea terminalis con l'articulatio sacroiliaca fino all'ingresso nella parete vescicale.

• Decorso dell'uretere: A destra l'uretere decorre sopra il tratto iniziale dell'A. iliaca externa e a sinistra sopra la biforcazione dell'A. iliaca communis.
• Copertura peritoneale: Inizialmente coperto dal peritoneo, l'uretere segue la parete laterale della piccola pelvi, posizionandosi ventralmente all'A. iliaca interna.
• Cambio di direzione dell'uretere: In prossimità della spina ischiadica l'uretere si dirige anteriormente e medialmente verso la vescica, separandosi dal peritoneo.
• Incrocio con il ligamentum latum uteri: L'uretere incrocia questo legamento, decorrendo sotto l'A. uterina e vicino al fornice vaginale laterale.
• Pars intramuralis: Questa parte dell'uretere attraversa obliquamente la parete vescicale e sbocca nella vescica a livello dell'orifizio ureterale.