Hemikolektomie rechts, robotisch assistiert mit kompletter mesokolischer Exzision (CME) UFA (uncinatus first approach) (Critical View Konzept (CV))

  1. Lagerung

    Lagerung 1
    Lagerung 2

    Rückenlagerung des Patienten und Polsterung der Extremitäten sowie der Druckgefährdeten Stellen. 

    Anlagerung der beiden Patientenarme.

    Lagerung in 10° Antitrendelenburg und 10° Linksseitenlage, Tisch so tief wie möglich

    Zur maximalen Reduktion von Lagerungsschäden und um eine sichere Lagerung zu gewährleisten, ist eine Lagerung in der Vakuummatratze zu empfehlen

    Bemerkung: Der Lagerung kommt wegen des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Zu beachten ist auch die Verletzungsgefahr der Bauchdecke beim Abrutschen des Patienten. Durch gekoppelte Tische beim Xi System ist eine intraoperative Lageveränderung ohne Abkoppeln möglich. Bei fehlender „Table-Motion“-Technik ist vor jeder Lageänderung stets der Op-Roboter abzudocken und vom OP-Tisch zu entfernen.

    Vorsicht: Vakuumkissen können Undichtigkeiten haben. Vor dem sterilen Abdecken sollten diese daher nochmals überprüft werden.

  2. Trokarpositionierung und Docking

    Trokarpositionierung und Docking 1
    Trokarpositionierung und Docking 2

    Anlage eines Capnoperitoneums durch Einbringen einer Verresnadel am Palmer´s Point. Anzeichnen einer Linie zwischen einem Punkt 3-4 cm suprasymphysär und der linken Medioclavicularlinie am Rippenbogen. Anzeichnen der Trokare. Einbringen der Robotiktrokare auf dieser Linie. Port 3 sollte hierbei ein 12 mm Trokar sein (Staplerport).

    Bemerkung: Es kann neben einer konventionellen auch eine Trokarplatzierung entlang der beiden Spinae iliacae anterior superior mit kosmetischen Vorteilen erfolgen.

    Vorsicht: Die Trokare sollten 8 cm voneinander entfernt sein und mindestens 2 cm von der Spina iilaca anterior superior (SIAS) und dem Rippenbogen. 

    Ein 12 mm Assistentententrokar wird im linken Mittelbauch zwischen und lateral von 2 und 3 eingebracht. Lagerung in 10° Antitrendelenburg und 10° Linksseitenlage. 

    Docken des Kameraarms. Targeting-Manöver (Zielmanöver). Docken der weiteren Arme. Einführen der Instrumente

    Trokare bei 2 „linken Händen“

    1: Cardiere oder Tip Up

    2: Bipolar Forceps

    3: Kamera/Linearstapler

    4: Schere/Vesselsealer/Nadelhalter

    Vorsicht: Die Trokare müssen sich mit dem breiten schwarzen Ring (Remote Center) im Niveau der muskulären Bauchdecke befinden. Dies garantiert minimale Scherbewegungen.

    Bemerkung: Inspektion der Robotiktrokare mit der Kamera über den Assistententrokar beim Einführen der Robotikinstrumente. So kann leicht die Position aller Robotiktrokare vor Beginn der OP nochmals überprüft werden.

  3. Checkliste bis zum Docking

    Checkliste Xi Hemikolektomie rechts bis zum Docking

    • Stickinzision linker Oberbauch, Einbringen der Verres-Nadel
    • Capnoperitoneum
    • Linie Anzeichnen und Punkte für Trokare 
    • Einbringen von 4 Xi Trokaren 8 cm voneinander entfernt
    • Einbringen der Kamera mit der Hand nach Einbringen des ersten Trokars und Einbringen der weiteren unter Sicht
    • 12 mm Trokar mit Reduzierhülse auf der 3 (Staplerport)
    • Assistententrokar linker Mittelbauch zw. 2 und 3
    • Lagerung: 10° Trendelenburg, 10°Tilt left
    • Kameraarm docken + Kamera einführen 
    • Targeting
    • 3 weitere Arme docken
    • Arme immer eine Faust breit entfernt
    • Kontrolle der Remote Center
    • Einführen der Instrumente und Einführen in Zielanatomie (1: Tip up oder Cardiere, 2: bipolar forceps, 3: Kamera/Stapler 4: monopolare Schere/Vesselsealer9
    • Burpen durch Drücken der Portkupplung (Port-Clutch) zur Entlassung der Bauchdecke
    • Wechsel an die Konsole
  4. Darstellung des Processus uncinatus des Pankreas

    Video
    Darstellung des Processus uncinatus des Pankreas

    Verlagerung des Dünnarmpaketes samt Omentum majus in den rechten Oberbauch. Blick auf die Pars 4 duodeni und die Flexura duodenojejunalis.

    Vorsicht: Sorgfältige Verhinderung von Dünndarmläsionen bei diesem Schritt. 

    Inzision des Peritoneums am dorsokaudalen Rand des Duodenums. Darstellung der Duodenalhinterwand. Hierbei Abheben von der Aorta und der Vena cava. Nach Abschluss ist das rechtsseitige Mesokolon zusammen mit der pars 2 bis 4 des Duodenums mobilisiert.

    Bemerkung: Die Schicht ist ideal getroffen, wenn dies blutungsfrei gelingt.

    Mobilisation des Duodenums von medial. Inzision der Toldt’sche Faszie, um auf die Vorderfläche des Duodenums (Fredet´scher Raum) zu gelangen.  Präparation der Vorderfläche des Duodenums und des Pankreaskopfes sowie des Procussus uncinatus. Abschiebend des Pankreaskopfs nach dorsal. 

    Vorsicht: Größte Vorsicht ist geboten, um Pankreasverletzungen mit konsekutiver Fistelung zu vermeiden.

    In der Mitte des Pankreaskopfes wird die Präparation mit Blick auf die Gefäße (Vena mesenterica superior (VMS)) von dorsal beendet.

    Critical View 1: Blick auf die Pars horizontalis duodeni mit dem freigelegten Processus uncinatus des Pankreaskopfes dorsal der Mesenterialwurzel

    Bemerkung: Bzgl. des Vorgehens nach dem Critical View Konzept sei auch auf die Publikation in Surgical Endoscopy verwiesen: https://link.springer.com/article/10.1007/s00464-018-6267-0

  5. Präparation der ileokolischen Gefäße

    Video
    Präparation der ileokolischen Gefäße

    Verlagerung des Dünndarmpakets in den linken Unterbauch. Blick auf die Vorderfläche des Mesenteriums und das rechte Hemikolon.

    Bemerkung: Durch leichten Zug an der Appendix bzw. dem terminalen Ileum ist die ileokolische Gefäßachse gut identifizierbar. 

    Vorsicht: Vermeidung von Einrissen am Mesokolon, daher hier kein Fassen! Sonst reduziert sich die onkologische Qualität.

    Critical View 2: V-View: Blick auf den Zusammenfluss der ileokolischen und der superioren Mesenterialgefäße vor der Präparation

    Inzision des Mesos im Winkel zwischen den ileokolischen Gefäßen und der Vena mesenterica superior (Winkelhalbierende mit 3 cm Abstand zur Mündung). 

    Bemerkung: Manchmal schimmert hier schon an einer dünnen Stelle die Präparationsebene aus dem vorherigen Schritt durch.

    Nach Inzision des Mesenteriums wird die dorsale Präparationsebene im Winkel zwischen den Gefäßen erreicht.

    Vorsicht: Die Arteria mesenterica superior (AMS) verläuft hier meist rechts der Vena mesenterica superior (VMS) und darf nicht verletzt werden.

    Einführen eines Instruments über die Eröffnungsstelle und atraumatischen Anheben des Mesos. Präparation der VMS über mindestens eine halbe Zirkumferenz. Darstellung der ileokolischen Gefäße an ihrem Abgang.

Durchtrennung der ileokolischen Gefäße

Komplette zirkuläre Präparation der Arteria ileocolica. Critical View 4: 360° Darstellung der Arter

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