Cholezystektomie, robotisch assistiert

  1. Lagerung und Setup

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    Gelagert wird in Rückenlagerung auf dem Vakuumkissen. Der linke Arm kann ausgelagert werden. Durch die Verwendung des Kissens können weitere Stützen entfallen.

    Nach Einbringen der Trokare wird der Operationstisch in ca. 15°-Anti-Trendelenburg- Position gebracht und 5° nach links gekippt. Der Operationsroboter wird herangefahren und die Roboterarme angedockt.

    Bemerkung:

    Der Lagerung kommt wegen des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Außer man verfügt über einen gekoppelten Tisch (sog. Table-Motion-Funktion), müssen die Arme bei jeder Tischbewegung zunächst abgedockt werden. Es besteht zudem Verletzungsgefahr beim Abrutschen des Patienten.

    Vorsicht:

    Vakuumkissen können Undichtigkeiten haben. Vor dem sterilen Abdecken nochmals überprüfen.

    Der Assistent kann von der linken Seite des Patienten sitzend oder stehend assistieren. Die instrumentierende OP-Pflege kann sich auf der linken Patientenseite neben dem Tischassistenten positionieren. Die Anästhesie befindet sich links neben dem Kopf des Patienten. Der Roboter (Patient Card) wird von rechts bzw. rechts cranial herangefahren und angedockt. Der Operateur sitzt an der Konsole, idealerweise auch mit der Möglichkeit zum Patienten zu schauen. 

  2. Pneumoperitoneum, Trokarpositionierung und Docking

    Video
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    Kleine Hautinzision im linken Oberbauch (Palmer´s Point). Einführender Verresnadel. Sicherheits-Check mit Aspiration und Aufbringen eines Tropfens. Anlage eines Pneumoperitoneums von 15 mmHg. Aufgrund der unterschiedlichen Bauchwandcompliance ist es ratsam, die optimale Position der Trokare am inflatierten Abdomen mit Pneumoperitoneum festzulegen und anzuzeichnen

    Bemerkung: Alternativ kann das Einbringen des ersten Trokars je nach Philosophie der Klinik auch offen erfolgen. 

    Es werden insgesamt vier robotische Ports verwendet Hierbei werden die robotischen Trokare auf einer schrägen Linie unterhalb des Rippenbogens 15-20 cm von Zielanatomie entfernt angelegt.

    Die Trokare werden symmetrisch gestochen mit einem Abstand von jeweils etwa 8 cm zueinander.

    Die Arme werden mit den Robotiktrokaren verbunden (angedockt). Es wird zunächst das Zielmanöver (Targeting) ausgeführt. Anschließend werden die Instrumente unter Sichtkontrolle eingeführt und unter der ventralen Bauchdecke geparkt.

    Instrumentenbelegung: von rechts nach links: Trokar 1: Bipolar Forceps, 2: Kamera, 3: Monoplar Curved Scissors, Large Clip Applier, 4: Tipup Forceps

    Vorsicht: Die Trokare müssen mit dem breiten schwarzen Ring (remote Center) im Niveau der muskulären Bauchdecke befinden (sog. remote control), um bei Bewegung die Scherkräfte in der Bauchdecke zu minimieren.

  3. Checkliste vor dem Docking

    • Stickinzision linker Oberbauch, Einbringen der Verres-Nadel
    • Pneumoperitoneum auf 15 mmHg
    • Schräge Linie  parallel zum Rippenbogen sowie Punkte für  Trokare anzeichen
    • Einbringen eines Xi Trokars
    • Einbringen Kamera mit der Hand
    • Einbringen 3 weiterer Robotiktrokare 8 cm voneinander entfernt
    • Lagerung: 15° Antitrendelenburg, 5°Tilt left
    • Kameraarm docken + Kamera einführen
    • Targeting
    • 3 weitere Arme docken
    • Arme immer eine Faust breit entfernt
    • Kontrolle der Remote Center
    • Einbringen der Instrumente und Einführen in Zielanatomie
    • Burpen
    • Wechsel an die Konsole
  4. Exposition der Gallenblase

    Video
    Exposition der Gallenblase

    Die Gallenblase wird am Fundus gefasst (Tipup Fasszange über Port 4) und über die Leber nach kranial luxiert. Mit einer zweiten Fasszange (Bipolar fenestrated foceps) wird das adhärente Omentum gefasst und die Adhäsionen sukzessive mit der Schere gelöst. Die Gallenblase kann dann mit der Tipup weiter nach cranial bewegt werden bis schließlich die Region des Infundibulums dargestellt werden kann.

  5. Inzision der Serosa am Infundibulum

    Video
    Inzision der Serosa am Infundibulum

    Das Infundibulum wird mir der bipolaren Fasszange gefasst, nach lateral gezogen. Es erfolgt bei diesem Schritt das Abschieben und die Separation des Duodenums durch Durchtrennung weiterer Verwachsungen

    Vorsicht: Hier gilt es jedwede Verletzung des Duodenums zu vermeiden

    Inzision des Serosaüberzugs am Infundibulum oberhalb des Sulcus Rouvier mit der Schwere.

Präparation des Callot´schen Dreiecks

Sukzessive Entwicklung der Strukturen im Callot’schen Dreieck. Durch teils stumpf und teils scharfe

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