Akut böbrek yetmezliğinde periton diyalizinin ikinci baharı
1990'lı yılların başına kadar periton diyalizi (PD), hemodiyalize (HD) kıyasla daha yüksek komplikasyon ve mortalite oranları nedeniyle "ikinci sınıf hekimler tarafından ikinci sınıf hastalara uygulanan ikinci sınıf tedavi" olarak görülüyordu [1, 2]. 1990'lı yılların ortasından itibaren sağkalım prognozunda belirgin bir iyileşme meydana geldi; öyle ki HD ve PD, neredeyse tüm çalışmalarda karşılaştırılabilir mortalite oranları göstermektedir [3]. Buna rağmen, akut böbrek yetmezliğinde PD, zaman içinde HD modalitelerinin gelişmesiyle belirgin şekilde daha az kullanılır oldu [4, 5]. Ancak son 10 yılda, randomize kontrollü çalışmaların yayımlanması ve şiddetli akut böbrek yetmezliğinde HD'ye kıyasla güvenli kullanımına ilişkin kanıtlar sayesinde akut PD bir yükseliş yaşadı.
Gelişmekte olan ve yükselen ülkelerde yaygın HD imkânı bulunmadığından, burada akut PD basit ve kaynak tasarrufu sağlayan yapısı nedeniyle rutin olarak kullanılmaktadır. Hastaların hemşirelik bakımı önemli ölçüde daha az zaman ve eğitim gerektirir; akut PD'nin uygulanması için ne elektrik ne de akan su gereklidir [6].
Bununla birlikte, Covid-19 pandemisi sırasında batı ülkelerinde de diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği olan hastaların bakımında darboğazlar yaşanmıştır. Zaman zaman özellikle yüksek Covid insidansları nedeniyle Londra ve New York'ta acil PD ekipleri ve yatak başı, cerrahi olmayan kateter yerleştirme teknikleri başarıyla kurulmuştur [7]. Böylece PD, yoğun bakım ünitelerinde ARDS ("acute respiratory distress syndrome") durumunda başarıyla kullanılabilmiştir [8].
PD'nin HD'ye göre avantajları:
- Periton'un biyouyumlu bir membran olarak mevcut olması
- antikoagülasyon gerektirmemesi (ekstrakorporeal bir dolaşımın ortadan kalkması)
- hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda ve yüksek hacim veya elektrolit dalgalanmalarını kötü tolere eden hastalarda daha iyi tolerans
HD'de disequilibrium* ve hızlı hacim dalgalanmaları, rezidüel renal fonksiyonun hızlı kaybından sorumlu tutulmaktadır. Bu dezavantajlar PD'de önlenir ve nadiren hipotansiyon meydana gelir. Akut böbrek yetmezliğine ilişkin iki randomize kontrollü çalışmada, PD ile böbrek fonksiyonunun düzelmesine kadar geçen süre HD'ye kıyasla kısalmıştır [9, 10].
(* Disequilibrium: Güncel teoriye göre, böbrek yetmezliğinde retansiyona uğrayan ve ozmotik olarak etkin maddelerin (ör. üre) hızlı bir şekilde uzaklaştırılmasının ardından kan ile hücreler arası boşluk arasında bir konsantrasyon gradyanı oluşur. Bu gradyan, hücre içine sıvı girişine ve dolayısıyla bir hacim yeniden dağılımına neden olur → bulantı, kusma, hipotansiyon, bilinç bozuklukları, kas krampları, serebral nöbetler, beyin ödemi.)
Hızlı kateter yerleştirilmesi gerektiren akut PD'de, diğer uzmanlık dallarına bağımlılık ve ameliyat kapasitelerinin mevcudiyeti göz önünde bulundurulmalıdır. Bu nedenle akut PD konusunda deneyimli merkezlerde kateter yerleştirilmesi, girişimsel deneyime sahip nefrologlar tarafından lokal anestezi ve analjezik sedasyon altında, perkütan olarak ultrason eşliğinde veya kör Seldinger tekniğiyle gerçekleştirilir [11]. Kateter yerleştirmenin perkütan tekniği, laparoskopik eşliğinde ve açık cerrahi yerleştirmeye göre daha kötü sonuç vermez ve açık cerrahi yerleştirmeye kıyasla kaçak riskini en aza indirir. Büyük abdominal girişimlerden sonra ve peritoneal yapışıklık şüphesi durumunda cerrahi yöntemler (açık, laparoskopik) tercih edilmelidir [12, 13].
Açık cerrahi ve laparoskopik implantasyon tekniğinin karşılaştırılması [14]
Prospektif randomize bir çalışmada, 148 hastada (72 "açık cerrahi", 76 laparoskopik) 3 yıllık bir gözlem süresi boyunca komplikasyon oranı ve işlevsel süre incelenmiştir.
Erken komplikasyonlar (tümü): açık %33,3 < > lap. %13,2
- Peritonit %12,5 < > %2,6
- Kateter işlev bozukluğu %8,3 < > %7,9
- Kaçak %11,1 < > %1,3
- Kolon perforasyonu yok < > %1,3
- Mesane perforasyonu %1,4 < > yok
Geç komplikasyonlar (tümü): açık %61,1 < > lap. %57,9
- Enfeksiyonlar %48,6 < > %48,7
- Kateter işlev bozukluğu %11,1 < > %7,9
- Fıtık %1,4 < > %1,3
- Kateter yetmezliği %55,2 < > %32,8
Kateterin işlevsel süresi
- 12 ay sonra: açık %62 < > lap. %77,5
- 36 ay sonra: açık %26 < > lap. %63
Diyaliz solüsyonlarının biyouyumluluğunu artırmaya yönelik yenilikçi bir yaklaşım, lokal immün yetkinliği ve peritonun işlev kaybını önlemesi amaçlanan immünomodülatör adjuvanların eklenmesidir [15, 16]. Ayrıca minimal diyalizat hacmiyle diyaliz dozunun yoğunlaştırılması da mümkündür, böylece taşınabilir bir yapay böbrek vizyonu şu anda daha da yaklaşmaktadır [17]. Diyalizatın rejenerasyonu sayesinde, küresel ısınma döneminde yalnızca önemli miktarda su tasarrufu sağlanmakla kalmaz, aynı zamanda CO2 dengesi de olumlu yönde etkilenir.
(Akut) PD şu anda ikinci baharını yaşamaktadır.