Oluşumu ve sınıflandırılması
Spontan pnömotoraks ilk kez 1933 yılında Kjaergaard tarafından, periferik bir akciğer alveolünün rüptürü ve hava kaçağı şeklindeki patofizyolojik mekanizmayla tanımlanmıştır. (1) Plevra boşluğunda serbest hava ise ilk kez 1910 yılında Laennec tarafından, başta tüberküloz olmak üzere diğer hastalıklarla ilişkili olarak tanımlanmıştır. İnsidans günümüzde yılda 100.000 kişide 22 olgu olarak belirtilmekte olup, erkek/kadın oranı 3:1'dir. (2)
Klinik sınıflandırma
- Primer spontan pnömotoraks
Primer spontan pnömotoraks, tanım gereği dış bir etki olmaksızın ve spontan olarak, yaş zirvesi 30 yaşın altında olan akciğer sağlığı yerinde kişileri etkiler. Bilinen diğer akciğer hastalıklarıyla bir ilişki yoktur. Klinik açıdan önemli özel formlar olarak tansiyon pnömotoraks ve spontan hematopnömotoraks ayırt edilmelidir. Her iki form da spontan pnömotoraks olgularının %5'ine varan oranda görülür ve derhal tedavi gerektirir. (3, 4)
- Sekonder spontan pnömotoraks
Sekonder spontan pnömotoraksta hastanın öyküsünde bir akciğer hastalığı bulunur. Bu nedenle bu pnömotoraks formu, ağır bir akciğer amfizeminin, bronş karsinomunun ve diğer akciğer hastalıklarının bir belirtisi olarak daha çok ileri yaşta ortaya çıkar. Burada tansiyon pnömotoraks, spontan pnömotoraksa kıyasla belirgin şekilde daha sık görülür (%15-30). (3)
- Travmatik pnömotoraks
Travmatik pnömotoraks bir dış etki ile tanımlanır; en sık neden ise tıbbi bir girişim, örneğin ponksiyon sonrası iyatrojenik nedenlerdir. Penetran veya künt bir toraks travması da doğrudan akciğer yaralanması ya da akciğer parankiminin yırtılmasıyla seyreden ağır bir kontüzyon yoluyla pnömotoraksa yol açabilir.
- Katamenial pnömotoraks
Katamenial pnömotoraks, akciğer yüzeyindeki endometriozis odaklarının siklusa bağlı bir pnömotoraksı tetiklediği, spontan pnömotoraksın nadir görülen özel bir formudur.
Semptomatoloji
Bir pnömotoraksın klinik semptomatolojisi çok değişkendir, ancak çoğunlukla göğüs ağrısı ve nefes darlığı kombinasyonundan oluşur. Fiziksel aktiviteyle anamnestik bir ilişki rol oynamaz ve literatürde de kanıtlanmamıştır. Tansiyon pnömotoraksta bir valf mekanizması gelişir ve buna bağlı olarak intratorasik basınçta sürekli bir artış ile kalbe olan venöz dönüşün kompresyonu meydana gelir. Buradan taşikardi, kan basıncında düşme, takipne, dispne ve nefes darlığından oluşan klinik semptomlar ile geç dönemlerde üst juguler ven konjesyonu, hipoksi ve kardiyojenik şok türetilebilir. Spontan hematopnömotoraksta, iyi vaskülarize bir adezyon bandının kopması ve negatif intratorasik basınç ile plevranın iyi perfüzyonunun kombinasyonu sonucu 1-3 litrelik hızlı bir kan kaybı meydana gelir. Tipik görüntülemenin yanı sıra, hematopnömotoraksta ek olarak hemoglobin düşüşü ve zaman içinde hipovolemik şok tanısı konabilir. (4)
Görüntüleme tanısı
Değişken semptomatoloji nedeniyle, görüntüleme tanıda belirleyici bir öneme sahiptir. Burada göğüs röntgenine karşı göğüs sonografisi yer alır. Yeterli deneyimle sonografi, basit röntgen görüntüsünden üstündür ve bilgisayarlı tomografiye benzer bir duyarlılığa ulaşır. Yatak başında kullanılabilirliği, hızlı uygulanabilirliği ve herhangi bir radyasyon maruziyetinin bulunmaması nedeniyle sonografi, bu hastalık tablosu için ideal incelemedir. Sonografi, daha sonraki drenaj yoluyla tedavide de insizyon yüksekliğini belirlemek ve örneğin diyafragma yükselmesini dışlamak için kullanılabilir. Akciğerin önceden var olan belirgin hastalıkları veya torasik geçirilmiş operasyon durumunda sonografinin değerlendirilmesi çok daha zordur, bu nedenle burada genellikle bir röntgen görüntüsü ve gerektiğinde bir bilgisayarlı tomografi anlamlıdır.
Tedavi
Her türlü pnömotoraks formunun tedavisi, genellikle bir toraks drenajı yerleştirilmesini ve akciğerin yeniden genişlemesini desteklemek için sürekli bir drenaj sistemine bağlanmasını gerektirir. Konservatif, girişimsel olmayan tedavi çokça tartışılmakta ve uluslararası düzeyde farklı şekilde uygulanmaktadır. Küçük pnömotoraksı (hemitoraks hacminin %20'sinin altında) olan ve klinik olarak şikayeti bulunmayan hastalarda gözlem de yeterlidir.
Nüks ve ameliyat
Spontan pnömotorakslı hastalar için nüks riski %20-30'dur. (6) Büyük pnömotoraks, akciğer apeksinde büllöz değişiklikler veya anamnestik nüks durumunda bu risk %70-100'e yükselebilir. (7)
Dolayısıyla bir pnömotoraksın ameliyatı yalnızca persistan hava fistülü veya yetersiz drenaj durumunda değil, aynı zamanda uygun bir risk konstelasyonunda nüks profilaksisi olarak da endikedir. Video yardımlı torakoskopi, akciğer apeksi rezeksiyonu ve plörektomi ile risk %2-8'e düşürülebilir. (8)