Perioperatif yönetim - Adrenalektomi sol, laparoskopik

Kılavuzlarda, çoğu adrenal tümörün (sürrenal tümörler) uygun endikasyon varlığında minimal invaziv olarak ameliyat edilmesi gerektiği konusunda fikir birliği vardır. Tümör çapının > 6 cm olması ve preoperatif görüntülemede belirgin malignite bulguları, minimal invaziv cerrahinin sınırları olarak kabul edilir. Tümör boyutu açısından çoğu kez 6 cm kuralı esas alınır; daha büyük tümörler konvansiyonel açık yöntemle çıkarılmalıdır. Buna karşın çok sayıda çalışma, > 6 cm büyük adrenal tümörlerde de yeterli deneyim varlığında güvenli bir şekilde minimal invaziv yaklaşımın uygulanabileceğini göstermiştir. Kanıt eksikliği nedeniyle 6 cm kuralı mutlak bir sınır olarak kabul edilemez. Yine de büyük tümörlerde, özellikle görüntülemede malignite şüphesi olduğunda, genel olarak konvansiyonel adrenalektomi önerilir.

Laparoskopik ve retroperitoneoskopik yöntemler eşdeğerdir. Giriş yolunun seçimi, cerrahın deneyimine ve tercihine bağlıdır.

Not: Laparoskopik adrenalektomi (AE), 1992 yılındaki ilk tanımından bu yana teknik açıdan önemli bir değişiklik göstermemiştir ve bilinen giriş yolu ile oryantasyon nedeniyle birçok merkezde tercih edilen yöntemdir.

Parsiyel adrenalektomi (adrenal koruyucu adrenalektomi), genellikle küçük ve çoğunlukla eksentrik yerleşimli tümörlerin neden olduğu Conn sendromlu hastalarda ve adrenokortikal fonksiyonun korunması amacıyla cerrahi girişimin hedeflendiği bilateral tümörlerde önem taşır. Bu durumda bir adrenal bezin en az üçte birinin korunması sağlanmalıdır. Santral adrenal ven korunmak zorunda değildir. Yalnızca tek taraflı cerrahide, kortikoid hormon üretimi kural olarak kontralateral adrenal bez tarafından tamamen üstlenilir.

Aşağıdaki durumlarda minimal invaziv adrenalektomi endikasyonu vardır:

• 10 cm'ye kadar adrenal korteksin endokrin aktif tümörleri (Conn veya Cushing adenomları, seks hormonu salgılayan tümörler)
  
  
  • Conn sendromu (primer hiperaldosteronizm, PHA):
    
    Sekonder hipertansiyonun en sık nedeni primer hiperaldosteronizmdir.
    İnsidentaloma ve eşzamanlı hipertansiyon ve/veya açıklanamayan hipokalemi durumunda tarama yapılır. Morfolojik olarak adrenal bezlerde hiperplazi ya da bir veya birden fazla adenom bulunabilir.
    
    Unilateral aldosteron üreten bir adenom veya unilateral adrenal hiperplazi varlığında unilateral adrenalektomi endikedir. Soliter aldosteron üreten adenomda, etkilenen adrenal bezin parsiyel çıkarılması da yapılabilir.
    
    Primer hiperaldosteronizmli (PHA) ve bilateral adrenal değişikliği olan hastalarda, adrenal ven örneklemesi (AVS; adrenal venlerden selektif kan alınması) belirgin bir fonksiyonel lateralizasyon gösterdiği takdirde tek taraflı adrenalektomi düşünülebilir. CXCR4-PET'in AVS'ye non-invaziv bir alternatif olarak önemi, ileri çalışmalarla doğrulanmalıdır.
    
  • Cushing sendromu (hiperkortizolizm)
    
    Klasik klinik stigmatalarla seyreden florid adrenal Cushing sendromu bir ameliyat endikasyonu oluşturur.
    
    Hafif otonom kortizol sekresyonunda (MACS) özel bir durum söz konusudur. Tanım gereği MACS'li hastalar Cushing sendromunun klinik belirtilerini göstermez, ancak patolojik bir 1 mg deksametazon supresyon testine sahiptir.
    
    Hafif otonom kortizol sekresyonunda (MACS) özel bir durum söz konusudur. Tanım gereği MACS'li hastalar Cushing sendromunun klinik belirtilerini göstermez, ancak patolojik bir 1 mg deksametazon supresyon testine sahiptir.
    
    2022'de yayımlanan büyük bir çalışma, otonom kortizol sekresyonu olan hastaların hormon inaktif adenomu olan kişilere kıyasla artmış bir genel mortaliteye sahip olduğunu göstermiştir (Deutschbein ve ark., Lancet Diabetes & Endocrinology, 2022). European Society of Endocrinology'nin 2023 tarihli gözden geçirilmiş insidentaloma kılavuzuna göre, MACS'de özellikle ilgili komorbiditelerin varlığında genel olarak cerrahi tedavi düşünülmelidir.
    
    Sürrenal tümörün olası cerrahi çıkarımından önce, kortizol fazlalığının ACTH bağımsızlığı doğrulanmalıdır; böylece girişim, hormon fazlalığının nedeni örneğin hipofizer kaynaklı olduğunda (hipofiz ön lobu adenomu nedeniyle santral Cushing sendromu) veya tümör hastalığında ektopik ACTH sekresyonuyla seyreden paraneoplastik sendromda olduğunda yanlışlıkla yapılmamış olur.
    
  • Seks hormonu üreten adrenal korteks tümörleri
    
    Adrenal bezden klinik olarak anlamlı, patolojik androjen/östrojen sekresyonunun en sık nedeni adrenokortikal karsinomdur; adenomlar çok nadirdir.
    
• Adrenal korteks karsinomu ENSAT evre II'ye kadar adrenokortikal karsinom (ACC)
  ENSAT sınıflamasına bağlantı ve boyut ≤ 6 cm
  
  
  • İlk tanı sırasında hemen hemen her zaman > 4 cm'dir ve %50-80 oranında endokrin aktivite gösterir. Tipik olarak kortizol üretimi veya karışık hormonal üretim (androjenler/östrojenler ve kortizol) görülür.
  • Adrenal korteks karsinomunda açık adrenalektomi altın standarttır. Lokal veya lenf nodu infiltrasyonu bulgusu olmayan < 6 cm tümörlerde (ENSAT evre I+II) minimal invaziv adrenalektomi yapılabilir.
  • Kapsül açılmadan, tutulan kompartmandaki tüm yağ/bağ dokusunun ve adrenal bezin çıkarılmasıyla birlikte radikal tümör rezeksiyonu ve lenfadenektomi önerilir; ancak lenfadenektomiye ilişkin veriler belirsizdir. Gerekli lenfadenektominin genişliğine ilişkin bir tanım şimdiye kadar mevcut değildir.
  • Not: Güncel kanıtlara göre laparoskopik grupta lokal ve peritoneal nüks oranı artmıştır. Laparoskopik adrenalektomiden açık adrenalektomiye geçiş (konversiyon) genel sağkalımı kötüleştirir.
    
• Feokromositoma (FK) katekolamin fazlalığı ile seyreden adrenal medulla tümörü
  
  
  • Tüm feokromositoma hastalarının yaklaşık 1/3'ü herediter bir tümör sendromuna atfedilebilir. Genetik tarama, feokromositoma tanısının vazgeçilmez bir bileşenidir.
  • Ailesel sendromik formlar arasında multipl endokrin neoplazi tip 2 (MEN 2), von-Hippel-Lindau sendromu (VHL), nörofibromatozis tip 1 (NF1) ve süksinat dehidrogenaz alt birimi B ve D'nin germline mutasyonları (SDHB ve SDHD) yer alır.
  • Bunlar sporadik formlardan hastalık yaşı, tümör lokalizasyonu ve malign dönüşüm riski açısından farklılık gösterir.
  • Sendromla ilişkili herediter feokromositomalar, sporadik tümörlere kıyasla daha düşük malignite oranına sahiptir, ancak sıklıkla multifokal/bilateral olarak ortaya çıkar.
  • Önemli bir istisna, özellikle yüksek malignite ve nüks riski taşıyan SDHB ile ilişkili tümörlerdir.
  • Uygun endikasyon (herediter tümörler, bilateral bulgular, genç hastalar) durumunda, onkolojik olarak güvenli bir şekilde mümkün olduğu sürece, postoperatif adrenal yetmezliği önlemek ve ömür boyu steroid bağımlılığı gereksinimini azaltmak için organ koruyucu rezeksiyonlar tercih edilmelidir.
  • Toplamda FK'ların %10'u maligndir. Malign feokromositoma için kanıtlayıcı olan yalnızca metastazlardır.
    
• İnsidentalomalar

Adrenal insidentaloma, endokrin bir hastalığa yönelik klinik şüphe nedeniyle değil, rastlantısal olarak saptanan, çoğunlukla asemptomatik olan adrenal bez kitlesidir (KİT). Çoğunlukla çapı 1 cm ve üzeri olan bir boyut ilgili bir bulgu olarak kabul edilir.

Olası malignite ve hormonal aktivite nedeniyle, 1 cm ve üzeri boyuttaki her adrenal insidentaloma, kılavuza uygun şekilde biyokimyasal ve radyolojik yöntemlerle araştırılmalıdır.

Boyutun yanı sıra malign bir tümör olasılığı da belirlenmelidir. Bunun için kılavuz ilk sırada, tümörlerin dansite ölçümü amacıyla Hounsfield birimlerinin (HU) belirlenmesiyle kontrastsız bir bilgisayarlı tomografi (BT) önermektedir. Dansitesi ≤ 10 HU olan homojen bir kitlede ek görüntülemeye gerek yoktur. Çapı 4 cm'ye kadar olan küçük homojen tümörlerde ve HU değeri 11 ile 20 arasında olduğunda, örneğin "chemical-shift" ile manyetik rezonans görüntüleme (MRG), "wash-out" ile BT veya florodeoksiglukoz pozitron emisyon tomografisi (bkz. aşağıda Tanı) gibi ek görüntüleme yapılmalıdır. Daha büyük, heterojen veya HU > 20 olan tümörler interdisipliner bir toplantıda tartışılmalıdır. Bu durumda ya hızlı bir ek görüntüleme yapılmalı ya da ameliyat değerlendirilmelidir. Genişletilmiş görüntüleme ve interdisipliner değerlendirme sonrasında ameliyat endikasyonu konmazsa, 6 ila 12 ay içinde takip görüntülemesi önerilir.

• Adrenal metastazlar (başka kökenli malign tümörlere ait), başka metastaz yoksa ve çıkarılmasıyla tümörsüzlük sağlanacaksa çıkarılmalıdır. Metastaz adrenalektomisi, metastaz tümör hücresi ekilmesi olmadan bir bütün halinde (in toto) çıkarılabildiği sürece minimal invaziv olarak yapılır. Açık yaklaşım, lokal infiltrasyona dair kanıtların bulunduğu az sayıdaki olguya veya metastazın 6 cm'yi aştığı durumlara ayrılır.
  
• Miyelolipomlar/adrenal kistler ameliyat endikasyonu oluşturmaz. Benign tümörler oldukları için tümör çapı prognostik olarak önemsizdir. Tümörün boyutuna bağlı yan ağrısı veya retroperitonda kanama nadiren ameliyat endikasyonu oluşturabilir.
  

Lenf nodu diseksiyonu

Büyümüş lenf nodlarında lokorejyonel lenfadenektomi yapılmalıdır. Periadrenal/renal-hiler lenfadenektomiye ilişkin veriler yetersizdir.

• Minimal invaziv girişimi engelleyen pulmoner veya kardiyak sorunlar.
  
• Hormon aktivitesi önceden belirlenmeden adrenalektomi yapılmaz!
  
• Önceki ameliyatlara bağlı belirgin yapışıklıklar
  Not: Burada retroperitoneoskopik bir yaklaşım anlamlı olabilir.
  
• Malignite riski çok düşük olduğundan, hormon inaktif, malignite açısından şüpheli olmayan ve < 4 cm tümörlerde ameliyat genel olarak endike değildir. Yine de ameliyat yapılacaksa bu gerekçelendirilmelidir.
  
• Çevre yapılara infiltrasyon gösteren büyük malign tümörlerde veya kanıtlanmış lenf nodu metastazlarında primer açık yaklaşım
  
• Taraf tayini yapılamayan bilateral primer hiperaldosteronizmde (idiyopatik adrenal hiperplazi): aldosteron antagonistleri ile tedavinin başlatılması.
  
• Adrenalektomi değil, parankim koruyucu adrenal rezeksiyonu (fonksiyonun korunması için bir adrenal bezin üçte biri bırakılmalıdır).
  
  
  • Herediter (bilateral) feokromositomalarda, metakron kontralateral feokromositoma olasılığı yüksek olduğundan ve malignite riski düşük değerlendirildiğinden.
  • Bilateral makronodüler hiperplaziye dayanan Cushing sendromu. Kortizol kontrolü ile artık hormon fonksiyonu arasında ince bir denge. Total adrenalektomi sonrası, yaşamı tehdit eden Addison krizi (akut adrenal yetmezlik) riski ile birlikte replasman zorunluluğu vardır.
    
• Miyelolipomlar ve adrenal kistler yalnızca klinik semptom varlığında çıkarılmalıdır.
  
• Diğer kontrendikasyonlar, altta yatan hastalıklara (ameliyat riski) ve adrenalektominin hastanın yaşam kalitesi veya yaşam beklentisi açısından taşıdığı öneme bağlıdır.

Adrenal tümörler, adrenal bezlerin morfolojisini ve/veya işlevini etkileyen iyi ve kötü huylu değişiklikleri kapsar. Tanının amacı, tedavi seçeneklerini değerlendirmek üzere morfolojik ve/veya fonksiyonel değişikliklerin sınıflandırılmasıdır.

Tanı, anamnez alınması ve fizik muayeneyi kapsar; bunlarda kan basıncı ve kalp hızının ölçümü zorunlu bileşenlerdir. Bunun yanı sıra endokrinolojik yöntemler ve görüntüleme yöntemleri gereklidir.

Adrenal bezlerin tümöral değişiklikleri, olası bir hormon aktivitesi açısından her zaman araştırılmalıdır: katekolaminler, aldosteron, kortizol, cinsiyet hormonları veya bunların öncülleri.

Klinik

FK'da tipik başlıca semptomlar şiddetli hipertansiyon, nöbet şeklinde baş ağrıları ve çarpıntıdır. Hiperkortizolizm (Cushing sendromu) için patognomonik olanlar santral obezite, boğa boynu, ay yüzü, striae rubrae, hirsutizm ve pletoradır.

Hipertansiyon veya hipokalemi durumunda PHA taraması

Laboratuvar tanısı/Hormonal tanı:

Otonom kortizol sekresyonu (ACS) şüphesinde başlangıç tarama testi deksametazon supresyon testidir. Deksametazon ile baskılanmış serum kortizol düzeyine göre, klinik olarak asemptomatik hastalarda non-fonksiyonel bir sürrenal tümör ile „(olası) otonom kortizol sekresyonu" arasında ayrım yapılır. Serum kortizol değerleri 5 ng/dl'nin üzerinde ise tanı kesinleşmiş kabul edilir. Tanı için düşük ila baskılanmış bir ACTH (< 10 pg/ml) gereklidir; bu, hipofizer bir kortizolizmi veya ektopik ACTH üretimini dışlamak amacıyladır.

Feokromositomada (PC) tanı, plazmada veya 24 saatlik idrar toplanmasında metanefrinlerin ölçümünü kapsar. Bulgu sınırda kalmaya devam ederse bir klonidin testi düşünülebilir.

SDHB mutasyonu için tümör belirteci olan plazmadaki 3-metoksi-tiramin, 5 cm'den büyük bir PC'de metastaz varlığına yönelik ameliyat öncesi tarama olarak kullanılır.

Primer hiperaldosteronizmde (PHA) (Conn sendromu) otonom, yani reninden bağımsız bir aldosteron sekresyonu söz konusudur. Tarama parametresi, hafif bir primer hiperaldosteronizmi olan hastaların da saptanabildiği aldosteron-renin oranıdır (ARO). Aldosteron ve renin normalde sabah 5–15 dakikalık oturma sonrası ölçülür. Oran yüksek ise, kılavuzlara uygun olarak bir doğrulama testi yapılmalıdır, örneğin bir tuz solüsyonu infüzyon testi (4 saat boyunca 2 l %0,9'luk NaCl i.v.). Sağlıklı bireyde 4 saat sonra aldosteronda baskılanma görülürken, hastada bu baskılanma gerçekleşmez. Antihipertansif ilaçların RAAS (renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi) üzerindeki etkisi dikkate alınmalıdır.

Bir cinsiyet hormonu fazlalığının klinik tablosunda (hirsutizm, erkeklerde jinekomasti), 4 cm'den büyük tümörde veya görüntüleme morfolojisinde ACC şüphesinde cinsiyet hormonları ve steroid öncülleri: steroid öncülleri (DHEA/DHEA-S, androstendion, 17-α-hidroksiprogesteron), kadınlarda testosteron, erkeklerde ve postmenopozal kadınlarda 17β-östradiol.

Not: Adrenokortikal karsinomların yaklaşık %60–80'i hormon salgılar (fonksiyonel olarak aktif); en sık üretilen hormonlar glukokortikoidler (özellikle kortizol) ve androjenlerdir.

İnsan genetiği incelemesi

Güncel kılavuzlar, yaş, tümör sayısı veya lokalizasyondan bağımsız olarak feokromositomalı tüm hastalarda genetik test yapılmasını önermektedir.

Not: Feokromositoma (PC), herediter sendromlar için bir indikatör lezyonu oluşturur. Tek taraflı tutulumda %12, bilateral PC'de, genç hastalarda veya dikkat çekici aile öyküsünde %30 oranında herediter bir hastalık söz konusudur.

Görüntüleme yöntemleri:

Bilgisayarlı tomografi

Sürrenal tümörlerin gösterilmesinde temel yöntem olarak, kontrast maddeli ve kontrast maddesiz BT önerilir. Bu yöntem, sürrenal tümörün boyutunun ve yağ içeriğinin (Hounsfield birimleri, HU) belirlenmesine ve olası çevre infiltrasyonlarının değerlendirilmesine olanak tanır.

Nativ BT (Sürrenal kitlelerin dansite değerlerinin Hounsfield birimleri (HU) cinsinden belirlendiği nativ BT)

Nativ BT, bir sürrenal tümörünün araştırılmasında, özellikle doku dansitesinin (HU) belirlenmesinde ilk önemli adımdır.

< 10 HU değerine sahip lezyonlar, %70 duyarlılık ve %95 özgüllük ile adenom olarak sınıflandırılabilir ve primer olarak malignite şüphesi taşımaz.

Tanı nativ BT'de net değilse, tamamlayıcı olarak kontrast maddeli BT kullanılır.

Kontrast maddenin 15 dakika sonraki sözde „washout davranışının" belirlendiği dinamik kontrast maddeli BT: adenomlar kontrast maddeyi daha kısa süre tutar, malign tümörler kontrast maddeyi daha uzun süre tutar.

Kimyasal kayma görüntülemesi ile MRG (ayrıca "in-phase/out-of-phase MRG")

• Yağ ve su protonlarının manyetik alandaki farklı davranışına dayanan özel bir MRG tekniğidir.
• Karşıt faz sekansında (out-of-phase görüntü) lipidden zengin adenomlar sinyal yoğunluğunu kaybederken, metastaz, karsinom, feokromositoma gibi diğer dokular tipik olarak hiç veya çok az yağ içerdiğinden bu kaybı göstermez.

Olası bir metastazın değerlendirilmesi için, tanı, abdomen BT veya MRG'nin yanı sıra bir toraks BT'sini de içermelidir.

Fonksiyonel görüntüleme (nükleer tıp tanısı, PET/BT)

Fonksiyonel görüntülemede şu anda eş zamanlı BT ile 18F-florodeoksiglukoz (FDG) pozitron emisyon tomografisi (PET) en büyük öneme sahiptir. Birçok malign tümör için, özellikle agresif ve kötü diferansiye tümörler için çok duyarlıdır. 4 cm'den büyük belirsiz bir insidentalomada, sürrenal metastaz şüphesinde, ACC şüphesinde, PC'de SDHB mutasyonu şüphesinde endikasyonu vardır.
Ayrıca PET-BT, beyin hariç metastazlara yönelik tüm vücut evrelemesi yapılmasına olanak tanır. Bu nedenle, özellikle NSCLC'de (Non-Small Cell Lung Cancer, küçük hücreli dışı akciğer karsinomu) örneğin bir MRG ile ek kafa/beyin tanısı her zaman yapılmalıdır.

Feokromositomaların tanısında/saptanmasında, ¹²³I‑MIBG sintigrafisi ile ⁶⁸Ga-DOTATATE veya ¹⁸F‑DOPA ile PET/BT incelemeleri, yüksek özgüllükleri nedeniyle son derece güvenilir olduğunu kanıtlamıştır. Bu yöntemler, özellikle belirsiz lokalizasyonda ve metastatik, nükseden veya multifokal tümörlerde faydalıdır. Fonksiyonel görüntülemenin seçimi giderek daha fazla genetik alt tipe bağlıdır.

Adrenal ven örneklemesi (AVS) (selektif sürrenal ven kateteri)

Gereksiz veya uygunsuz bir adrenalektomi riskini önlemek amacıyla, primer hiperaldosteronizmin fonksiyonel taraf tayini için kullanılır.
BT veya MRG ile net bir lokalizasyon olması durumunda ve özellikle daha genç hastalarda, AVS olmaksızın primer ameliyat gerekçelidir.

İlk klinik çalışmalar, standart tracer [⁶⁸Ga]Ga-Pentixafor ile yapılan CXCR4-PET/BT'nin, primer aldosteronizmin alt tipini belirlemede yüksek tanısal doğruluğa ulaştığını göstermektedir – özellikle unilateral aldosteron üreten adenom, bilateral idiyopatik hiperplazi ve non-fonksiyonel adenom ayrımında. İnvaziv adrenal ven örneklemesinin (AVS) bununla değiştirilip değiştirilemeyeceği hâlâ çalışmalarla doğrulanmalıdır.

Ponksiyon biyopsisi

Adrenal bezdeki kitlenin biyopsisi – çok az istisna dışında (adrenal metastaz şüphesi ve net olmayan görüntülemede malignite anamnezi) prensip olarak önerilmez. Bunun temel nedenlerinden biri, biyopsi ile adenom ile karsinom arasında güvenilir bir ayrımın çoğu zaman mümkün olmaması ve tümör hücrelerinin yayılma riskinin bulunmasıdır.

Her durumda öncesinde biyokimyasal olarak feokromositoma dışlanmalıdır.

• Hastalara genellikle profilaktik antibiyotik uygulanır
• Çoğu olguda santral venöz kateter ile arteriyel kan basıncı ölçümü gereklidir, özellikle sağ taraflı adrenalektomilerde, feokromositomalarda veya mevcut kardiyovasküler risk faktörleri varlığında

Alfa blokaj:

Uluslararası ve ulusal kılavuzlar, yeterli kanıt bulunmamasına rağmen, intraoperatif kan basıncı piklerini önlemek amacıyla feokromositoma rezeksiyonundan önce α-blokaj önermektedir. Bu öneri eski olgu serilerine ve uzman görüşlerine dayanmaktadır. En az iki meta-analiz (Schimmack ve ark., Wang ve ark.), hem alfa-blokajı önermek hem de bunu atlamak için yeterli kanıt bulunmadığı sonucuna varmaktadır. Yüksek hacimli merkezlerden yapılan yeni çalışmalar, intraoperatif kan basıncı piklerinin önlenmediğini (piklerin sayısı ve yüksekliği önceden tedavi edilen ve edilmeyen hastalarda benzerdir) ve alfa-blokaj sonucunda tümör çıkarıldıktan sonra ciddi tedaviye dirençli hipotansiyonun ortaya çıkabileceğini göstermektedir. Bu nedenle güncel yayınlar, fenoksibenzamin gibi uzun etkili ilaçlardan tamamen kaçınılmasını önermektedir. Alfa-blokaj yapılacaksa, doksazosin veya urapidil retard gibi kısa etkili preparatlar tercih edilmelidir.

Tümöre yönelik manipülasyonlar sonucu gelişen intraoperatif hipertansiyon, deneyimli anesteziyologlar tarafından gliserol trinitrat, urapidil ve klevidipin ile yönetilmelidir. Bu sağlandığında hasta birkaç saatlik uyanma odası sonrasında normal servise nakledilebilir.

Preoperatif alfa-blokajın yararına ilişkin prospektif randomize bir çalışma bulunmamaktadır.

Kortizol replasmanı:

o Florid Cushing sendromu olan hastalarda ameliyat sonrası adrenal yetmezlik riski bulunduğundan, peri- ve postoperatif kortizol replasmanı önerilir. Ayrıca ameliyat öncesinde çoğunlukla antihipertansif tedavi, elektrolit dengelemesi ve diyabet kontrolü sağlanmalıdır.

Potasyum replasmanı:

o PHA'da hipokalemi düzeltilmelidir. Bu durumda ameliyat öncesinde en az iki hafta boyunca bir aldosteron antagonisti uygulanır, aynı zamanda başlangıçta potasyum replasmanı yapılır.

Ameliyattan önce tüm hasta olguları disiplinler arası bir tümör konseyinde (tumor board) tartışılmalıdır.

Girişim riskleri, hastanın yaşına ve genel durumuna, özellikle de hormonal hiperfonksiyon semptomlarına bağlıdır.

Cerrahi riskler hakkında genel bilgilendirme:

• Tromboz
• Emboli
• Enfeksiyonlar
• Damar-sinir yaralanması
• Yabancı kan verilmesini gerektiren kanama/tekrar kanama
• Komşu organların yaralanması
• Konvansiyonel yönteme dönüş (konversiyon)
• Trokar hernisi

Özel bilgilendirme:

• Dalak yaralanması, gerektiğinde splenektomi
• Sol renal venin yaralanması ile kanama
• Fistül veya apse oluşumu ile pankreas kuyruğu yaralanması
• Diyafram yaralanması
• Sol kolon fleksurasının yaralanması
• Mide yaralanması
• Hormonal reaksiyon; Addison krizi
• Conn sendromunda arteriyel hipertansiyonun devam etmesi
• Cushing sendromunda yüksek tromboembolizm ve enfeksiyon riski
• Bilateral adrenalektomide, ömür boyu kortizon ve mineralokortikoid alımı, yaklaşık 10 yıl sonra %10-25 oranında bir Nelson tümörü (ACTH üreten hipofiz tümörü) gelişimi
• Feokromositomada, hücre yayılımı ile tümör kapsülünün açılması nedeniyle lokal nüks riski.