Perioperatif yönetim - İnguinal herni onarımı, çift taraflı transabdominal preperitoneal hernioplasti (TAPP)

Kasık fıtığı onarımı, visseral ve genel cerrahinin en sık yapılan ameliyatını oluşturur. Erkek için yaşam boyu risk %27'dir (kadınlar %3).

İnsidans yaşla birlikte artar, pozitif aile öyküsü olan hastalar belirgin şekilde daha sık etkilenir.

Risk faktörleri şunlardır:

• KOAH
• Nikotin kötüye kullanımı
• Düşük BMI
• Kollajen hastalıkları

İndirekt kasık fıtıkları, direkt olanlara göre iki kat daha sık görülür. Femoral fıtıklar, kasık fıtıklarının yalnızca %5'ini oluşturur. Sağ taraflı fıtıklar, sol taraflı olanlardan daha sıktır.

Erkekte hafif semptomatik veya asemptomatik, ilerlemeyen kasık fıtığında cerrahi tedaviye yönelik genel bir öneri bulunmamaktadır. Hastaların çoğu zamanla şikâyet geliştirdiğinden, ameliyat endikasyonunun ve zamanlamasının hasta ile tartışılması ve bu sırada sağlık durumu ile sosyal koşulların göz önünde bulundurulması önerilir; gerektiğinde "watchful waiting" (izleyerek bekleme) bir seçenek olabilir.

Primer kasık fıtığında yaklaşım

Nüks fıtıkta veri durumu o kadar net değildir; bu nedenle asemptomatik, ilerlemeyen fıtıkta da ameliyat önerilebilir.

Nüks kasık fıtığında yaklaşım

? = laparoskopik fıtık cerrahisinde yeterli deneyim varsayılarak

Kadınlarda femoral fıtıklar erkeklere göre daha sık görülür. Hiçbir tanısal yöntem kasık ve femoral fıtıkları güvenilir şekilde ayırt edemediğinden ve femoral fıtıklar kasık fıtıklarına göre belirgin olarak daha sık inkarsere olduğundan, kadınlarda fıtıklarının cerrahi tedavi endikasyonu erken konulmalıdır.

Kasık fıtıklarının EHS sınıflaması

Transabdominal preperitoneal patch plasti (TAPP), Alman kliniklerinde kasık fıtığında en sık uygulanan cerrahi tekniktir.

TEP ve açık Lichtenstein ameliyatının yanı sıra, TAPP tüm kılavuzlarda kasık fıtığının tercih edilen elektif tedavisi olarak önerilmektedir.

Minimal invaziv yöntemler posterior bir girişe dayanır ve daima meş temellidir.

Laparoskopik/endoskopik yöntemler, açık yöntemlere kıyasla daha uzun bir öğrenme eğrisine sahiptir.

Laparoendoskopik yöntemlerin şu durumlarda avantajları vardır:

• erkekte primer unilateral kasık fıtığı (postoperatif ağrı insidansının daha düşük olması)
• kadında kasık fıtığı (kadında Lichtenstein onarımından sonra yüksek nüks oranları)
• bilateral kasık fıtıkları
• anterior girişten sonra nüks kasık fıtığı, ancak yeterli deneyim durumunda posterior yöntemden sonra da mümkündür.

Belirgin ağrı, akut başlangıç ve bağırsak tıkanıklığı belirtileri ile redükte edilemeyen fıtıklardan ayırt edilen inkarsere kasık fıtıklarında, laparoskopinin tanısal üstünlüğünden yararlanılmalıdır. Avantajı, inkarsere içeriğin redüksiyonu ve sonrasında organ perfüzyonunun değerlendirilmesi olanağıdır. Olguların yaklaşık %90'ında organ perfüzyonu redüksiyondan sonra yeniden düzelir.

Kasık fıtığının onarımı, lokal enfeksiyon durumuna bağlı olarak eş zamanlı veya daha sonraki bir zamanda yapılabilir.

Mutlak kontrendikasyonlar

• Pnömoperitonyum için ön koşul olan genel anesteziyi uygulama olanağının bulunmaması
• Ameliyat bölgesinde enfeksiyon varlığı
• Yabancı materyali reddeden veya bilinen intoleransı olan hastalar
• Pelvise radyoterapi sonrası durum
• Bağırsak nekrozu/perforasyonu, koşullara göre Lichtenstein onarımı mümkün olabilir

Rölatif kontrendikasyonlar:

• Kalıcı antikoagülasyon tedavisi altındaki hastalar. Burada her olgu bireysel olarak değerlendirilmelidir.
• Dev fıtıklar ve skrotal fıtıklar bu yöntem için uygun değildir; çünkü fıtık içeriği minimal invaziv cerrahi (MİC) teknikte güçlükle redükte edilebilir ve çok büyük fıtık defektlerinin bu teknikle onarımı belirsizliğini korur. Bir başka zorluk, fıtık kesesinin skrotumdan tümüyle diseke edilerek çıkarılmasıdır. Bu başarılamazsa çok inatçı bir serom beklenmelidir. Ayrıca fıtık kesesinin diseksiyonu sırasında endoskopik hemostaz da zordur ve sıklıkla nüks kanamalara ve büyük hematomlara yol açar.
• Aşırı obez hastalar ameliyatı önemli ölçüde zorlaştırabilir, hatta teknik olarak imkânsız hale getirebilir.
• Alt karında intra- ve preperitoneal girişim sonrası durum
• Preperitoneal yama (mesh) implantasyonu sonrası durum

Kasık fıtığının tanısı için tek başına klinik muayene yeterlidir. Muayene; inspeksiyon, hastanın ayakta ve yatar pozisyonda kasığın palpasyonu ve inguinal kanalın dijital eksplorasyonunu kapsar. Kasık bölgesinde redükte edilebilen bir kabarıklık, fıtığın açık bir göstergesidir.

Sözde okült fıtık veya nüks durumlarında tanısal kesinlik ultrason ile artırılabilir. Ultrason bulgusu belirsizse tanı, manyetik rezonans veya bilgisayarlı tomografi ile genişletilmelidir.

Nüks fıtığın yalnızca klinik olarak doğrulanması, sıklıkla skar dokusu nedeniyle güçleşir.

Redükte edilemeyen doku yapıları, şikâyet olmasa dahi ileri tanısal incelemeye tabi tutulmalıdır.

İnkarserasyon veya anamnezde saptanan özellikler (bağırsak alışkanlığında düzensizlik, miksiyon şikâyetleri) durumunda tanısal konsept gerektiğinde genişletilmelidir: kolonoskopi, abdominal BT

• Ayakta muayene edilen hastada ilgili tarafın işaretlenmesi.
• Mümkün olduğunca, antikoagülanlar ve trombosit agregasyon inhibitörleri ameliyat öncesinde kesilmelidir.
• Genel bir antibiyotik profilaksisi önerilemez. Yara ve yama enfeksiyonu için özel riskler mevcutsa (immünsüpresyon, kortizon tedavisi, diabetes mellitus vb.) ameliyat öncesinde, cilt insizyonundan ½ saat önce 2. kuşak bir sefalosporin uygulanır.
• Hastalar, ameliyattan hemen önce mutlaka mesanelerini boşaltmalıdır. Mesane kateteri yalnızca uzun bir ameliyat süresi beklendiğinde veya mesane yaralanması riski yüksek olduğunda takılır.

Genel:

• derin bacak/pelvis ven trombozu
• Pnömoni
• Kanama, hematom
• Yara enfeksiyonu/yara iyileşme bozukluğu
• aşırı skar oluşumu

Özel:

• Spermatik kordonun yaralanması ve ductus deferens'in kesilmesi
• Testiküler damarların yaralanması ve buna bağlı testis fonksiyon bozukluğundan testis kaybına kadar giden durum
• Sinir yaralanması/kronik ağrı
• Serom oluşumu
• İmplantın enfeksiyonu ve bunun sonucunda implantın tekrar çıkarılması gerekliliği.
• Nüks fıtık
• İntraoperatif olarak açık yönteme konversiyon
• Femoral damarların yaralanması
• Karın organlarının yaralanması
• Sonraki girişimler
• Letalite
• Trokar fıtıkları
• Daha önce tanı konmamış kontralateral kasık fıtığında yaklaşım