Karın duvarı hernileri
Primer (umbilikal herniler, epigastrik herniler) ve sekonder (insizyonel herniler) karın duvarı fıtıkları, genel ve viseral cerrahide en sık görülen cerrahi endikasyonlar arasındadır. 2018 yılında Almanya'da 60.566 umbilikal herni, 49.387 insizyonel herni ve 10.695 epigastrik herni yatarak tedavi edilmiştir [1]. Bu işlemlerin sıklığına rağmen, kılavuzlardaki spesifik tedavi kararları için kanıta dayalı veri durumu yetersiz olarak kabul edilmektedir [2, 3, 4, 5, 6].
Meş tekniklerinin kullanımı, karın duvarı fıtıklarının tedavisinde standardı temsil eder [2, 3, 4, 5, 6]. Özellikle, meşin karın duvarı kaslarının arkasına ve karın boşluğunun dışına retromusküler yerleştirilmesi tercih edilen yöntem olarak kabul edilmektedir [2, 3, 4, 5, 6].
Açık ameliyatlardaki yüksek yara komplikasyonu oranını azaltmak ve IPOM tekniğinde meşin karın iç organlarıyla temasının potansiyel risklerinden kaçınmak için çeşitli yenilikçi teknikler geliştirilmiştir [3, 4, 6]. Bu yeni yaklaşımlar, meşin küçük insizyonlar aracılığıyla veya endoskopik olarak sublay /retromusküler/preperitoneal tabakaya yerleştirilmesiyle karakterizedir.
Karın Duvarı Fıtıklarının Sınıflandırılması
European Hernia Society, primer ve sekonder karın duvarı fıtıkları için bir sınıflandırma geliştirmiştir [7]. Defekt çaplarına göre, umbilikal herniler ve epigastrik herniler gibi primer karın duvarı fıtıkları küçük (< 2 cm), orta (≥ 2–4 cm) ve büyük (> 4 cm) olarak sınıflandırılır. Ancak bu basit sınıflandırma, orta hatta yer alan primer karın duvarı fıtıklarında, özellikle eşzamanlı rektus diyastazı varlığında sorunludur. Bu durumlarda, rektus diyastazının genişliğini ve uzunluğunu belirlemek ve dikkate almak tavsiye edilir [8].
Sekonder karın duvarı fıtıklarının (insizyonel herniler) sınıflandırması öncelikle karın duvarındaki medial ve lateral defekt lokalizasyonuna dayanır [7]. Medial insizyonel hernilerin defekt lokalizasyonu daha sonra subksifoidal, epigastrik, umbilikal, infraumbilikal ve suprapubik olarak daha ayrıntılı şekilde belirlenir. Lateral defektlerde ise subkostal, yan, iliak ve lumbar arasında ayrım yapılır. Defekt genişliğinin insizyonel hernilerin onarımında postoperatif sonuç üzerinde olumsuz bir etkisi olduğundan, bu durum sınıflandırmada özellikle dikkate alınır. Defekt genişliğine bağlı olarak insizyonel herniler W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) ve W3 (> 10 cm) olarak değişir [7]. Birden fazla herni defekti ("Swiss-cheese" hernisi) mevcutsa, bunlar defektin uzunluğu ve genişliği ölçülürken birleştirilir. Daha kötü sonuçlar nedeniyle, insizyonel hernilerin toplam görülme sıklığının yaklaşık %25'ini oluşturan nüks insizyonel herniler ayrı olarak sınıflandırılır [7, 9, 10].
Tanı
Karın duvarı fıtıklarının tanısında, klinik muayenelerin yanı sıra ultrason, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) de kullanılır [11]. İnsizyonel fıtık tanısına ilişkin sistematik bir derleme, salt klinik muayeneye kıyasla diğer tanısal yöntemler uygulandığında insizyonel fıtık prevalansının arttığı sonucuna varmaktadır [13]. Farklı tanısal yöntemler birbiriyle karşılaştırıldığında, en güvenilir sonuçları BT incelemesi sağlar [11].
Karın duvarı fıtıkları, 10 cm'den daha geniş defektlerde kompleks fıtık olarak kabul edilir [12]. Bu hastalarda cerrahi taktiğin planlanması ve risk değerlendirmesi için preoperatif BT veya MRG incelemesi giderek daha fazla talep edilmektedir; çünkü genellikle bir komponent separasyonu gereklidir ve bunun artmış komplikasyon oranı hakkında hastalar preoperatif olarak bilgilendirilmelidir [13, 15]. BT veya MRG incelemesi ayrıca karın duvarı kaslarının durumu hakkında da bilgi verir; bu da uygun rekonstrüksiyon yönteminin planlanması için belirleyici öneme sahiptir [13].
Tailored Approach
Defekt boyutu ≥ 2 cm olan karın duvarı fıtıklarının tedavisinde meş tekniği önerilir [2]. European Hernia Society ve American Hernia Society kılavuzları, epigastrik ve umbilikal fıtıklarda meş kullanımının ≥ 1 cm çapta zaten endike olduğunu belirtmektedir [3]. Sütür yöntemi yalnızca < 1 cm boyutundaki defektlerde uygulanmalıdır [3].
Farklı öneriler nedeniyle, 1 ila 2 cm arasındaki defektlerde bir takdir marjı mevcuttur. Primer karın duvarı fıtıklarında, en azından 2 cm'nin üzerindeki defekt çapından itibaren bir meş yöntemi uygulanmalıdır [2, 3]. American Hernia Society ve European Hernia Society kılavuzlarında 4 cm'ye kadar olan defektler için preperitoneal meş tekniği önerilmektedir; ancak defekti minimal invaziv sublay teknikleri olan E/MILOS, eTEP veya TES ile onarma olanağı da mevcuttur.
Yukarıda belirtilen öneriler öncelikle obezitesi olmayan (Beden Kitle İndeksi [BKİ] < 30 kg/m²) ve/veya rektus diastazı bulunmayan hastalar ile 4 cm çapa kadar olan defektler için geçerlidir. Güncel çalışmalar, obezite durumunda laparoskopik IPOM'un karın duvarı fıtıklarında açık yöntemlere kıyasla daha düşük bir yara komplikasyon oranına sahip olduğunu göstermektedir [5, 6]. Bu nedenle obezitede öncelikli olarak minimal invaziv teknikler uygulanmalıdır [5, 6]. Henüz karşılaştırmalı çalışmalar bulunmamakla birlikte, intraabdominal meş yerleştirmenin risklerinden kaçınmak için E/MILOS, eTEP ve TES gibi yeni tekniklere öncelik verilebilir.
Eş zamanlı rektus diastazı olan primer karın duvarı hernisinde, preperitoneal meş tekniği ve laparoskopik IPOM yeterli değildir [4, 5, 6]. Burada, meşin sublay tabakaya yerleştirildiği yeni minimal invaziv teknikler uygundur [4, 5, 6]. Alternatif olarak, linea alba'yı anatomik olarak rekonstrükte etmek ve defekti kapatmak için her iki rektus kılıfının ön yapraklarının medial kısımları kullanılabilir. Endoscopic-assisted-Linea-alba-Reconstruction (ELAR) yönteminde meş yalnızca augmentasyon amacıyla kullanılır [14].
> 4 cm'den büyük defektlerde, insizyonel hernilerde olduğu gibi hareket edilmelidir. Lateral, kombine lateral ve medial insizyonların ardından ve daha önce meşle yapılmış insizyonel herni onarımlarından sonra, ekstraperitoneal/retromusküler tabakadaki belirgin skar değişiklikleri nedeniyle sublay teknikleri genellikle mümkün değildir.
Olumsuz sonuçlar için olası risk belirteçleri
Bir analiz, çapı 2 cm'den küçük umbilikal hernilerde sütür tekniklerinin, meş teknikleriyle karşılaştırıldığında belirgin şekilde daha yüksek nüks oranına sahip olduğunu göstermektedir [15]. Ayrıca kadın cinsiyeti de daha yüksek nüks riskiyle ilişkilidir [15]. Bununla birlikte, sütür teknikleri daha düşük postoperatif komplikasyon göstermektedir. Laparoskopik IPOM, küçük (< 2 cm) umbilikal hernilerde postoperatif komplikasyon riski daha düşük olmasına rağmen, intraoperatif komplikasyonlar, nüksler, kronik ağrı ve genel komplikasyonlar daha sıktır [15].
Daha geniş defekt genişliğine sahip umbilikal herni ve açık girişimlerde daha fazla postoperatif komplikasyon, komplikasyona bağlı reoperasyon ve genel komplikasyon beklenmelidir [16]. İstirahat ve yüklenmeye bağlı ağrı ile 1 yıllık takipte tedavi gerektiren kronik ağrı riski, kadınlarda ve preoperatif olarak halihazırda mevcut olan ağrıda artmıştır [16, 17]. Artmış defekt genişliği, yüksek BMI ve lateral defekt lokalizasyonu anlamlı derecede daha fazla nükse yol açar [16].
Teknik yönler
1. Primer karın duvarı hernilerinde cerrahi teknikler
1.1 Sütür tekniği
Bir santimetreden küçük defektli umbilikal ve epigastrik hernilerde sütür tekniğinin uygulanması için hızlı rezorbe olan sütür materyali önerilmez. Bununla birlikte, literatürde yavaş rezorbe olan ve rezorbe olmayan sütür materyali için yalnızca sınırlı kanıt bulunmaktadır [3]. Hem devamlı hem de tek tek (ayrı ayrı) sütür tekniği uygulanabilir. Defekt kapanması uç uca yapılmalıdır.
1.2 Preperitoneal meş tekniği
European Hernia Society ve American Hernia Society kılavuzlarına göre, rektus diastazı olmayan ≥ 1–4 cm defektli umbilikal ve epigastrik fıtıklarda preperitoneal meş tekniği önerilir [3]. Meş yerleştirmesini kolaylaştırmak amacıyla defektin genişletilmesinden kaçınılmalıdır. Karın iç organlarının meşle doğrudan temasını önlemek için, peritoneal boşluğun kapatılmasında fıtık kesesinin bir kısmı kullanılır. Nonabsorbabl meş (genellikle yuvarlak) defekti her taraftan 3 cm örtmelidir; buna uygun olarak periton, defektin çevresinde her taraftan karın duvarından disseke edilmelidir. Meşin fiksasyonu nonabsorbabl sütürlerle yapılır. Ardından meşin üzerindeki fasyal defekt, yavaş emilen veya emilmeyen sütürlerle kapatılır.
2. Primer ve sekonder karın duvarı fıtıklarında cerrahi teknikler
2.1 Laparoskopik intraperitoneal onlay meş tekniği
European Hernia Society ve American Hernia Society kılavuzlarına göre, laparoskopik IPOM tekniği daha büyük primer karın duvarı fıtıklarında ve yara komplikasyonu riski yüksek hastalarda önerilir [3]. Bu özellikle obezitesi olan (Vücut Kitle İndeksi [VKİ] ≥ 30 kg/m²) hastalar ve defekt boyutu 4 cm'nin üzerinde olan hastalar için geçerlidir [3]. İnsizyonel fıtıklarda defekt boyutu 8-10 cm'yi aşmamalıdır [5, 6]. Laparoskopik IPOM tekniği uygulanırken her zaman defekt kapatılması hedeflenmelidir [3, 5, 6]. Bu, serom oranını azaltır, karın duvarında kalıcı bir çıkıntı oluşmasını önler ve nüksleri en aza indirir [3, 5, 6]. Meş, defekti her taraftan en az 5 cm örtmelidir [3, 5, 6]. Meşin fiksasyonu tacker ve sütürlerle yapılır [3, 5, 6].
2.2 Minimal invaziv sublay teknikleri E/MILOS, eTEP ve TES
Minimal invaziv sublay teknikleri, özellikle obezite ve/veya rektus diastazı ile birlikte olan primer karın duvarı fıtıklarında preperitoneal meş tekniğine ve laparoskopik IPOM'a bir alternatif sunar. İnsizyonel fıtıklarda, 8-10 cm'lik defektlerin bulunduğu durumlarda açık sublay ameliyatına ve laparoskopik IPOM'a bir alternatif oluştururlar.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
E/MILOS ameliyatı, medial ve lateral karın duvarına büyük sentetik meşlerin yerleştirilmesine olanak tanıyan minimal invaziv bir hibrit yöntemdir. Ameliyat, 5 cm'ye kadar insizyonlarla ("mini-open") mini-açık bir teknikte, gerektiğinde 6-12 cm ("less open") ile başlar [18, 19]. Preparasyon daha sonra transhernial olarak ya direkt görüş altında ışık armatürlü laparoskopik aletlerle ya da gazsız endoskopiyle yapılır. Bir monoport veya gaz sızdırmaz şekilde bloke edilebilen bir optik trokar kullanıldıktan sonra, MILOS ameliyatı endoskopik olarak gerçekleştirilebilir [18, 19].
Fıtık kesesinin ve fasya kenarlarının klasik diseksiyonunun ardından fıtık kesesi açılır, içeriği tanımlanır, redükte edilir veya rezeke edilir. İntraabdominal yapışıklıklar, herni defekti üzerinden açık veya laparoskopik olarak serbestleştirilebilir. Gerekirse fazla fıtık kesesi kısımlarının rezeksiyonundan sonra periton kapatılır ve retromusküler tabakanın kesinlikle ekstraperitoneal künt diseksiyonu yapılır. Medial kompartmanın tam diseksiyonu ile standart sentetik meşler yaklaşık maksimum 40 × 20 cm boyuta kadar meş yatağı üzerine düz olarak yerleştirilebilir. Meşin defekti en az 5 cm örtmesi nedeniyle genellikle fiksasyondan vazgeçilebilir [4]. MILOS ameliyatında posterior komponent separasyonu da mümkündür. "Loss of domain" bulunan dev fıtıklar MILOS tekniği için uygun değildir.
2.2.2 eTEP ("extended totally extraperitoneal")
eTEP tekniği, kasık fıtıklarının tedavisinde total ekstraperitoneal yama plastiği (TEP) ile edinilen deneyimlere dayanır [20]. Göbek hizasındaki ve üzerindeki fıtıklarda ilk giriş, göbeğin birkaç santimetre altında sağ rektus kılıfı bölgesinden seçilir [20]. Sağ rektus kılıfının ön yaprağı gösterildikten sonra açılır, rektus kası lateralize edilir, ardından ekstraperitoneal olarak bir balon trokar yerleştirilir ve burada uygun bir boşluk dilate edilir. Gaz geçirmez bir optik trokarın yerleştirilmesi ve CO2 gazının insüflasyonunun ardından, görüş altında simfizin üzerine iki çalışma trokarı yerleştirilebilir. Sonrasında çalışma yönü değiştirilir; bu sırada her iki rektus kılıfının arka yaprakları medial kenardan ayrılır ve böylece her iki retrorektal boşluk birbirine bağlanır [20].
Göbek bölgesinde veya proksimalinde fıtık kesesine ulaşılır. Bu kese kenarından açılır, içeriği redükte edilir veya rezeke edilir. Ardından fıtık açıklığının üzerindeki her iki rektus kılıfının arka yaprakları medialde ksifoide kadar ayrılır. Herni bölgesindeki defektin dikişle kapatılmasıyla, E/MILOS ameliyatındaki ile aynı retrorektal boşluk oluşur. Rektus kılıfının arka yapraklarından, peritondan ve fascia transversalisten oluşan meş yatağına daha sonra yeterince büyük bir meş yerleştirilebilir [20]. eTEP tekniğiyle ilgili olarak, girişler veya trokarların konumlandırılması açısından çeşitli modifikasyonlar mevcuttur [21].
2.2.3 TES (Totally-endoscopic-Sublay tekniği)
TES tekniği, eTEP yönteminden yalnızca şu noktada farklıdır: ekstraperitoneal boşluk, göbek altındaki sağ rektus kılıfına yerleştirilen bir optik trokar ile değil, doğrudan simfizin üzerinde bir optik trokar aracılığıyla ve künt disseksiyonla ekstraperitoneal boşluğun oluşturulmasıyla yaratılır. Ekstraperitoneal boşluk açıldıktan sonra, görüş altında iki adet çalışma trokarı yerleştirilebilir [22]. Disseksiyonun ve meş yerleştirmenin sonraki adımları ise eTEP yöntemine göre gerçekleştirilir [22].
3. ELAR (Endoskopik yardımlı Linea alba rekonstrüksiyonu)
Özellikle doğum sonrası genç, zayıf kadınlarda, eşlik eden rektus diastazı ile birlikte bulunan primer karın duvarı hernilerinin tedavisinde endoskopik yardımlı linea alba rekonstrüksiyonu bir tedavi alternatifi olarak değerlendirilebilir [4, 8, 14, 23].
Bu yöntemde, göbeğin sol tarafından dolaşılarak yay şeklinde bir cilt insizyonu yapılır ve bu insizyon orta hatta proksimale doğru 2 cm'e kadar uzatılır. Semptomatik umbilikal ve epigastrik hernilerin onarımına yönelik E/MILOS operasyonuna benzer şekilde, ardından fıtık kesesinin klasik tedavisi gerçekleştirilir. Göbek, karın duvarı fasyasından ayrıldıktan sonra, rektus diastazı bölgesinde rektus kılıfının iki ön yaprağının medial kısmı serbestleştirilir. Disseksiyon, göbekten proksimale ve distale doğru, iki rektus kası arasındaki mesafe yalnızca 2 cm kalıncaya kadar sürdürülür; bu, bulguya bağlı olarak gerektiğinde ksifoide kadar ve göbeğin çok altına kadar gerekli olabilir. Cilt insizyonunun ötesindeki disseksiyon, ışık kaynaklı bir videoendoskopik kamera kullanımını gerektirir.
Ardından, rektus kılıflarının ön yaprağı medial kenardan yaklaşık 1-2 cm uzakta insize edilir ve rektus kılıflarının ön yapraklarının iki medial kısmı, devamlı, rezorbe olmayan bir sütürle orta hatta adapte edilir. Böylece yeni bir linea alba oluşur, defektler kapatılır ve rektus kasları orta hatta doğru geri çekilir. Tam anatomik rekonstrüksiyon için, rektus kılıflarının ön yaprağının yerini alacak şekilde defektin içine bir meş dikilir. Bu yöntem, komponent separasyonunun en basit tekniği olarak kabul edilir ve plastik cerrahide ilave meş takviyesi olmaksızın "miyofasyal release" olarak da uygulanır [14, 23].
4. Sekonder karın duvarı hernilerinde cerrahi teknikler
Şimdiye kadar, defekt genişliği < 8–10 cm olan basit bir insizyonel herni için laparoskopik IPOM ve sublay tekniği olağan cerrahi teknikler olmuştur [5,6]. Laparoskopik IPOM, intraabdominal meş yerleştirmenin olası tehlikeleri nedeniyle giderek daha fazla minimal invaziv sublay teknikleriyle değiştirilmektedir [24]. Bu durum, „tailored retromuscular approach" kavramının ortaya çıkmasına yol açtı; bu, farklı retromusküler tekniklerin (E/MILOS, eTEP ve TES, sublay, posterior komponent separasyonu/transversus abdominis release) defekt genişliğine ve bireysel hasta özelliklerine bağlı olarak uygulanması anlamına gelir.
E/MILOS, eTEP, TES ve laparoskopik IPOM'un temel teknikleri, primer karın duvarı fıtıklarında zaten sunulmuştu. İnsizyonel hernilerin E/MILOS tekniği ile etkin biçimde tedavi edilebileceği, açık sublay ameliyatı ve laparoskopik IPOM ile karşılaştırıldığında zaten gösterilmiştir [19].
4.1 Açık Sublay Tekniği
Sublay tekniği, meşin retromusküler preperitoneal konumunu tanımlar; bu ideal olarak fasyanın meş üzerinde kapatılmasıyla birlikte orta hat rekonstrüksiyonunu içerir. Meş, rektus kılıfının arka yaprağı ve fascia transversalis üzerinde, M. rectus abdominis'in altına yerleştirilir [24]. Yeterli kanlanmaya sahip iyi bir meş yatağı ve daha düşük enfeksiyon riski, bu tekniğin avantajlarının nedenleridir. Bu cerrahi yöntemde intraabdominal basınç, kapatmanın en güçlü bileşeni olan meş üzerine biner ve onun fiksasyonunu destekler. Böylece düşük bir nüks oranına ulaşılabilir [25, 26].
4.2 Posterior Komponent Separasyonu/Transversus Abdominis Release
Transversus abdominis release'in ilk adımları sublay tekniğine benzer. Bu nedenle, daha büyük defektlerde rektus kılıflarının arka yapraklarının ayrılması, defekt kapatması için yeterince büyük bir meş yatağı sağlamada yetersiz kaldığında, sublay ameliyatı intraoperatif olarak transversus abdominis release'e genişletilebilir. Orta hattaki defekt genişliği ≥ 10 cm olan insizyonel hernilerde ayırıcı tedavi değerlendirmeleri transversus abdominis release'i göz önünde bulundurmalıdır. Preoperatif bilgisayarlı tomografi bu konuda çok yararlıdır.
Rektus kılıfının her iki arka yaprağının ksifoidden linea arcuata'ya kadar ayrılmasıyla, transversus abdominis release'in sublay kısmı tamamlanır. Ksifoid ile „fatty triangle" arasındaki boşluk kranial olarak açılır ve rektus kasları ile fascia transversalis/periton ya da symphysis ile mesane arasındaki preperitoneal boşluğa kaudal olarak erişilebilir. Böylece, 30 x 30 cm ve daha büyük meşlerin yerleştirilebileceği ekstraperitoneal bir meş yatağı elde edilir.
İlk yayınlara göre, açık transversus abdominis release tekniğini eTEP, E/Milos'a ek olarak veya robot yardımlı olarak uygulamak da mümkündür [3, 27].
4.3 Açık IPOM
Enine, lateral ve kombine medial-lateral insizyonlar sonrası oluşan insizyonel hernilerde ve belirgin skarlaşmaya bağlı nükslerde ekstraperitoneal veya retromusküler meş yerleştirilmesi genellikle mümkün değildir [27]. Bu olgularda açık IPOM tekniği tek tedavi seçeneğidir [27]. Sublay tekniğine kıyasla açık IPOM tekniği, 1 yıllık takipte daha fazla kronik ağrıya yol açar [28]. Literatürde açık IPOM için postoperatif komplikasyon ve nüks oranları açısından belirgin bir farklılık mevcuttur. Açık IPOM ile daha iyi sonuçlar elde etmek için meşin geniş bir örtüşmesi (overlap), karın duvarında diseksiyondan kaçınılması ve defekt kapatılması gereklidir [27]. Ayrıca defekt kapatması için herni kesesinin bir kısmının kullanılması da mümkündür [27].
4.4 Açık Onlay
Bir çalışma, onlay tekniğinin sublay tekniğine kıyasla nispeten yüksek bir postoperatif komplikasyon oranına sahip olduğunu ortaya koymuştur [29]. Herniamed kayıt (registry) verilerinin bir incelemesi, küçük ve lateral insizyonel hernilerde sublay ve onlay teknikleri arasında sonuçlar açısından belirgin bir fark bulunmadığını göstermiştir [30].
Meşin yeterli örtüşmesi (en az 5 cm) ve defekt kapatılması, açık onlayda da daha olumlu sonuçlara yol açar. Defekt kapatması için katlanmış (çift kat) bir herni kesesinin kullanılması da mümkündür. Açık onlayda seromlar daha sık görüldüğünden, postoperatif olarak bir dren ve muhtemelen karın bandajları da kullanılmalıdır [29].
Ventral Karın Duvarı Hernilerinde Robotik Yardımlı Cerrahi
Robotik yardımlı retromusküler yöntemlerin geliştirilmesi, ventral karın duvarı hernilerinin cerrahisinde önemli ilerlemeler sağlamıştır. Robotların kullanılabilirliği ile birlikte, retromusküler meş yerleştirmeli girişimler artık tamamen minimal invaziv olarak da gerçekleştirilebilmektedir.
2018 yılında Muysoms ve ark. ile Belyansky ve ark., karın duvarı hernilerinin tamamen minimal invaziv tedavisi için retromusküler meş güçlendirmeli minimal invaziv cerrahi yöntemlerin robotik modifikasyonlarını tanımlamışlardır [31, 32]. Muysoms, retromusküler teknikle göbek fıtıklarının robot yardımlı transabdominal onarımını (robotik-transabdominal retromusküler umbilikal yama plastisi, r-TARUP) tanımlarken, Belyansky robotik bir "enhanced view totally extraperitoneal plasty" (enhanced view totally extraperitoneal plasty, r-eTEP) için ekstraperitoneal bir yaklaşımı tercih etmiştir. Robotik sayesinde, açık cerrahide yerleşik olan transversus abdominis release de minimal invaziv olarak mümkündür [33].
Şimdiye kadar, robotik IPOM meş yerleştirmesine ilişkin yalnızca uzun dönem takibi tamamlanmış randomize kontrollü çalışmalar bulunmaktadır. Dhanani ve ark. tarafından yapılan çok merkezli bir çalışmada 124 hasta randomize edilmiş olup bunların 101'i 2 yıllık takibi tamamlamıştır [34]. İlk yayında perioperatif seyirde anlamlı fark bulunmazken, 2 yıllık sonuçların analizinde robotik tekniğin daha düşük nüks oranı ve anlamlı derecede daha düşük reoperasyon oranı ile ilk avantajları ortaya çıkmıştır [34, 35]. Retromusküler yöntemler için ise şu anda yalnızca perioperatif seyre ilişkin sistematik derlemeler ve meta-analizler bulunmakta olup, daha uzun takipli çalışmalar mevcut değildir.
2021 yılında Bracale ve ark., Eylül 2020'ye kadar yayımlanmış çalışmaları içeren ve açık ile robotik transversus abdominis release yöntemlerini karşılaştıran bir meta-analiz yayımlamıştır [36]. Bu sistematik derlemede, robotik grupta belirgin olarak daha düşük genel komplikasyon oranı, anlamlı derecede daha kısa hastanede yatış süresi ve anlamlı derecede daha uzun ameliyat süresi saptanmıştır. Yara enfeksiyonu oranında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır.
2022 yılında Dewulf ve ark., iki Avrupa herni merkezinden, toplam 90 robotik ve 79 açık transversus abdominis release ameliyatının erken postoperatif sonuçlarını karşılaştıran bir olgu gözlem çalışması yayımlamıştır [37]. Robotik grupta postoperatif hastanede yatış süresinin anlamlı derecede daha kısa olduğu saptanmıştır (3,4 ve 6,9 gün). Açık grupta ise ciddi komplikasyonlar (%20,3 ve %7,8) ve yara komplikasyonları anlamlı derecede daha sık görülmüştür (%12,7 ve %3,3).