Karın Duvarı Fıtıkları
Primer (umbilikal herniler, epigastrik herniler) ve sekonder (insizyonel herniler) karın duvarı fıtıkları, genel ve viseral cerrahideki en sık cerrahi endikasyonlar arasında yer alır. 2018 yılında Almanya'da 60.566 umbilikal herni, 49.387 insizyonel herni ve 10.695 epigastrik herni hastanede tedavi edilmiştir [1]. Bu girişimlerin sıklığına rağmen, kılavuzlarda spesifik tedavi kararları için kanıta dayalı veri düzeyi yetersiz olarak değerlendirilmektedir [2, 3, 4, 5, 6].
Meş tekniklerinin kullanımı, karın duvarı fıtıklarının tedavisinde standardı oluşturur [2, 3, 4, 5, 6]. Özellikle, meşin karın duvarı kaslarının arkasına ve karın boşluğunun dışına retromusküler olarak yerleştirilmesi tercih edilen yöntem olarak kabul edilir [2, 3, 4, 5, 6].
Açık ameliyatlarda yüksek yara komplikasyonu oranını azaltmak ve IPOM tekniğinde meşin karın içi organlarla temasına bağlı olası riskleri önlemek amacıyla çeşitli yenilikçi teknikler geliştirilmiştir [3, 4, 6]. Bu yeni yaklaşımlar, meşin küçük insizyonlar aracılığıyla veya endoskopik olarak sublay/retromusküler/preperitoneal katmana yerleştirilmesiyle karakterizedir.
Karın Duvarı Fıtıklarının Sınıflandırılması
European Hernia Society, primer ve sekonder karın duvarı fıtıkları için bir sınıflandırma geliştirmiştir [7]. Defekt çapları açısından, umbilikal herniler ve epigastrik herniler gibi primer karın duvarı fıtıkları küçük (< 2 cm), orta (≥ 2–4 cm) ve büyük (> 4 cm) olarak sınıflandırılır. Ancak bu basit sınıflandırma, özellikle eşzamanlı rektus diastazı bulunması durumunda, orta hattaki primer karın duvarı fıtıklarında sorunludur. Bu durumlarda, rektus diastazının genişliğini ve uzunluğunu belirlemek ve dikkate almak önerilir [8].
Sekonder karın duvarı fıtıklarının (insizyonel herniler) sınıflandırılması, öncelikle karın duvarındaki medial ve lateral defekt lokalizasyonuna dayanır [7]. Medial insizyonel hernilerin defekt lokalizasyonu daha sonra subksifoidal, epigastrik, umbilikal, infraumbilikal ve suprapubik olarak daha ayrıntılı şekilde belirlenir. Lateral defektlerde ise subkostal, yan, iliyak ve lumbar arasında ayrım yapılır. Defekt genişliği, insizyonel hernilerin tedavisinde postoperatif sonuç üzerinde olumsuz bir etkiye sahip olduğundan, sınıflandırmada özellikle dikkate alınır. Defekt genişliğine bağlı olarak insizyonel herniler W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) ve W3 (> 10 cm) olarak değişir [7]. Birden fazla herni defekti ("Swiss-cheese" herni) varsa, bunlar defektin uzunluğu ve genişliği ölçülürken birlikte değerlendirilir. Daha kötü sonuçlar nedeniyle, insizyonel hernilerin toplam görülme sıklığının yaklaşık %25'ini oluşturan rekürren insizyonel herniler ayrı olarak sınıflandırılır [7, 9, 10].
Tanı
Karın duvarı fıtıklarının tanısında, klinik muayenelerin yanı sıra ultrason, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) de kullanılır [11]. İnsizyonel herni tanısına ilişkin sistematik bir derleme, salt klinik muayeneye kıyasla başka tanı yöntemleri uygulandığında insizyonel herni prevalansının arttığı sonucuna varmaktadır [13]. Farklı tanı yöntemleri birbiriyle karşılaştırıldığında en güvenilir sonuçları BT incelemesi vermektedir [11].
Karın duvarı fıtıkları, defekt genişliği 10 cm'den fazla olduğunda kompleks fıtıklar olarak kabul edilir [12]. Bu hastalarda cerrahi taktiğin planlanması ve risk değerlendirmesi için ameliyat öncesi BT veya MRG incelemesi giderek daha fazla talep edilmektedir; çünkü genellikle bir komponent separasyonu gereklidir ve artmış komplikasyon oranı nedeniyle hastalar ameliyat öncesi bu konuda bilgilendirilmelidir [13, 15]. BT veya MRG incelemesi ayrıca karın duvarı kaslarının durumu hakkında da bilgi verir ve bu, uygun rekonstrüksiyon yönteminin planlanmasında belirleyici bir rol oynar [13].
Tailored Approach
Defekt boyutu ≥ 2 cm olan karın duvarı fıtıklarının tedavisi için meş tekniği önerilmektedir [2]. European Hernia Society ve American Hernia Society kılavuzları, epigastrik ve umbilikal fıtıklarda meş kullanımının çapı ≥ 1 cm olduğunda halihazırda endike olduğunu belirtmektedir [3]. Sütür tekniği yalnızca < 1 cm boyutundaki defektlerde uygulanmalıdır [3].
Farklı öneriler nedeniyle, 1 ila 2 cm boyutundaki defektlerde bir takdir marjı mevcuttur. Primer karın duvarı fıtıklarında, en azından 2 cm'nin üzerindeki defekt çaplarında bir meş yöntemi uygulanmalıdır [2, 3]. American Hernia Society ve European Hernia Society kılavuzlarında 4 cm'ye kadar olan defektler için preperitoneal bir meş tekniği önerilmektedir; ancak defekti minimal invaziv sublay teknikleri E/MILOS, eTEP veya TES ile onarma olanağı da mevcuttur.
Yukarıda belirtilen öneriler öncelikle obezitesi olmayan (Vücut Kitle İndeksi [BMI] < 30 kg/m²) ve/veya rektus diastazı bulunmayan ve çapı 4 cm'ye kadar olan defektleri olan hastalar için geçerlidir. Güncel araştırmalar, obezitede laparoskopik IPOM'un karın duvarı fıtıklarında açık yöntemlere kıyasla daha düşük bir yara komplikasyon oranına sahip olduğunu göstermektedir [5, 6]. Bu nedenle obezitede öncelikle minimal invaziv teknikler uygulanmalıdır [5, 6]. Henüz karşılaştırmalı çalışmalar bulunmamasına rağmen, intraabdominal meş yerleştirilmesine bağlı risklerden kaçınmak için E/MILOS, eTEP ve TES gibi yeni tekniklere öncelik verilebilir.
Eşzamanlı rektus diastazı ile birlikte primer karın duvarı hernisinde, preperitoneal meş tekniği ve laparoskopik IPOM yeterli değildir [4, 5, 6]. Burada, meşin sublay katmana yerleştirildiği yeni minimal invaziv teknikler uygundur [4, 5, 6]. Alternatif olarak, linea alba'yı anatomik olarak rekonstrükte etmek ve defekti kapatmak için her iki rektus kılıfının ön yapraklarının medial kısımları kullanılabilir. Endoscopic-assisted-Linea-alba-Reconstruction (ELAR) tekniğinde meş yalnızca augmentasyon amacıyla kullanılır [14].
> 4 cm'lik defektlerde, insizyonel hernilerde olduğu gibi hareket edilmelidir. Lateral, kombine lateral ve medial insizyonlardan sonra ve daha önce meşlerle yapılmış insizyonel herni onarımlarından sonra, ekstraperitoneal/retromusküler katmandaki belirgin skar değişiklikleri nedeniyle sublay teknikleri genellikle mümkün değildir.
Olumsuz sonuçlar için olası risk belirteçleri
Bir analiz, çapı 2 cm'den küçük umbilikal hernilerde sütür tekniklerinin meş tekniklerine kıyasla belirgin şekilde daha yüksek nüks oranı gösterdiğini ortaya koymaktadır [15]. Kadın cinsiyeti de daha yüksek nüks riski ile ilişkilidir [15]. Bununla birlikte, sütür teknikleri daha düşük postoperatif komplikasyonlar gösterir. Laparoskopik IPOM, küçük (< 2 cm) umbilikal hernilerde postoperatif komplikasyonlar açısından daha düşük risk taşısa da, intraoperatif komplikasyonlar, nüksler, kronik ağrı ve genel komplikasyonlar daha sıktır [15].
Daha geniş defekt genişliklerine ve açık girişimlere sahip umbilikal hernide, daha fazla postoperatif komplikasyon, komplikasyona bağlı reoperasyon ve genel komplikasyon beklenmelidir [16]. İstirahat ve yüke bağlı ağrı ile 1 yıllık takipte tedavi gerektiren kronik ağrı riski, kadınlarda ve preoperatif olarak zaten mevcut olan ağrılarda artmıştır [16, 17]. Artmış defekt genişliği, yükselmiş BMI ve lateral defekt lokalizasyonu, anlamlı derecede daha fazla nükse yol açar [16].
Teknik yönler
1. Primer karın duvarı hernilerinde cerrahi teknikler
1.1 Sütür tekniği
Bir santimetreden küçük defektlere sahip umbilikal ve epigastrik hernilerde sütür tekniğinin uygulanması için hızlı rezorbe olan sütür materyali önerilmez. Bununla birlikte, literatürde yavaş rezorbe olan ve rezorbe olmayan sütür materyali için yalnızca sınırlı kanıt bulunmaktadır [3]. Hem devamlı hem de tek tek (aralıklı) sütür tekniği uygulanabilir. Defekt kapatılması uç uca (edge-to-edge) yapılmalıdır.
1.2 Preperitoneal meş tekniği
European Hernia Society ve American Hernia Society'nin kılavuzlarına göre, rektus diyastazı olmayan ≥ 1–4 cm defektli umbilikal ve epigastrik fıtıklarda preperitoneal meş tekniği önerilir [3]. Bu sırada, meş yerleştirilmesini kolaylaştırmak amacıyla defektin genişletilmesinden kaçınılmalıdır. Karın içi organların meşle doğrudan temasını önlemek için, peritoneal boşluğun kapatılmasında fıtık kesesinin parçaları kullanılır. Non-rezorbe (çoğunlukla yuvarlak) meş, defekti tüm kenarlardan 3 cm örtmelidir; buna uygun olarak periton, defektin çevresindeki tüm kenarlarda karın duvarından disseke edilmelidir. Meşin tespiti non-rezorbe sütürlerle yapılır. Ardından meşin üzerindeki fasya defekti yavaş rezorbe olan veya non-rezorbe sütürlerle kapatılır.
2. Primer ve sekonder karın duvarı fıtıklarında cerrahi teknikler
2.1 Laparoskopik intraperitoneal onlay meş tekniği
European Hernia Society ve American Hernia Society'nin kılavuzlarına göre, laparoskopik IPOM tekniği daha büyük primer karın duvarı fıtıkları ve yara komplikasyonları açısından artmış risk taşıyan hastalar için önerilir [3]. Bu özellikle obezitesi (Body-Mass-Index ≥ 30 kg/m²) olan hastalar ve defekt boyutu 4 cm'nin üzerinde olan hastalar için geçerlidir [3]. İnsizyonel (kesi) fıtıklarında defekt 8-10 cm'yi geçmemelidir [5, 6]. Laparoskopik IPOM tekniği uygulanırken daima defekt kapatılması hedeflenmelidir [3, 5, 6]. Bu sayede serom oranı azaltılır, karın duvarında kalıcı bir bombeleşme önlenir ve nüksler en aza indirilir [3, 5, 6]. Meş, defekti tüm kenarlardan en az 5 cm örtmelidir [3, 5, 6]. Meşin tespiti tacker ve sütürlerle yapılır [3, 5, 6].
2.2 Minimal invaziv sublay teknikleri: E/MILOS, eTEP ve TES
Minimal invaziv sublay teknikleri, primer karın duvarı fıtıklarında, özellikle obezite ve/veya rektus diyastazı ile birlikte olduğunda, preperitoneal meş tekniğine ve laparoskopik IPOM'a bir alternatif sunar. İnsizyonel fıtıklarda ise 8-10 cm'lik defektlerin bulunduğu durumlarda açık sublay ameliyatına ve laparoskopik IPOM'a bir alternatif oluştururlar.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
E/MILOS ameliyatı, mediyal ve lateral karın duvarına büyük sentetik meşlerin yerleştirilmesine olanak tanıyan minimal invaziv bir hibrid yöntemdir. Ameliyat, 5 cm'ye kadar ("mini-open"), gerektiğinde 6-12 cm'lik ("less open") insizyonlarla mini-açık teknikte başlar [18, 19]. Diseksiyon ardından transhernial olarak ya ışık takviyeli laparoskopik aletlerle doğrudan görüş altında ya da gazsız endoskopi ile yapılır. Bir monoport veya gaz sızdırmaz şekilde bloke edilebilen bir optik trokar yerleştirildikten sonra MILOS ameliyatı endoskopik olarak gerçekleştirilebilir [18, 19].
Fıtık kesesinin ve fasya kenarlarının klasik diseksiyonundan sonra fıtık kesesi açılır, içeriği tanımlanır, redükte edilir veya rezeke edilir. İntraabdominal yapışıklıklar, fıtık defekti üzerinden açık ya da laparoskopik olarak serbestlenebilir. Gerekirse fazla fıtık kesesi kısımlarının rezeksiyonundan sonra periton kapatılır ve retromusküler tabakanın kesin ekstraperitoneal künt diseksiyonu gerçekleştirilir. Medial kompartmanın tam diseksiyonu ile standart sentetik meşler, yaklaşık maksimum 40 × 20 cm boyuta kadar meş yatağına düz olarak yerleştirilebilir. Meşin defekti en az 5 cm örtmesi nedeniyle genellikle fiksasyondan vazgeçilebilir [4]. MILOS ameliyatında posterior komponent separasyonu da mümkündür. "Loss of domain" bulunan dev fıtıklar MILOS tekniği için uygun değildir.
2.2.2 eTEP ("extended totally extraperitoneal")
eTEP tekniği, kasık fıtıklarının tedavisinde total ekstraperitoneal patch plasti (TEP) ile edinilen deneyimlere dayanır [20]. Göbek hizasındaki ve üzerindeki fıtıklarda ilk giriş, göbeğin birkaç santimetre altında sağ rektus kılıfı bölgesinde seçilir [20]. Sağ rektus kılıfının ön yaprağı gösterildikten sonra açılır, rektus kası laterale itilir, ardından ekstraperitoneal olarak bir balon trokar yerleştirilir ve burada uygun bir boşluk dilate edilir. Gaz geçirmez bir optik trokar yerleştirilip CO2 gazı insüflasyonundan sonra, görüş altında simfizisin üzerinde iki çalışma trokarı yerleştirilebilir. Ardından çalışma yönü değiştirilir; her iki rektus kılıfının arka yaprakları medial kenardan ayrılır ve böylece her iki retrorektal boşluk birbirine bağlanır [20].
Göbek bölgesinde veya proksimalinde fıtık kesesiyle karşılaşılır. Bu kese kenarından açılır, içeriği redükte edilir veya rezeke edilir. Ardından her iki rektus kılıfının arka yaprakları fıtık açıklığının üzerinde medial olarak ksifoide kadar ayrılır. Fıtık bölgesindeki defektin sütürle kapatılmasıyla, E/MILOS ameliyatındaki ile aynı retrorektal boşluk oluşur. Rektus kılıfının arka yaprakları, periton ve fascia transversalisten oluşan meş yatağına daha sonra yeterince büyük bir meş yerleştirilebilir [20]. eTEP tekniğine ilişkin olarak, girişler veya trokarların konumlandırılması açısından çeşitli modifikasyonlar mevcuttur [21].
2.2.3 TES (Totally-endoscopic-Sublay tekniği)
TES tekniği, eTEP yönteminden yalnızca şu noktada farklılık gösterir: ekstraperitoneal boşluk, göbek altındaki sağ rektus kılıfına yerleştirilen bir optik trokar aracılığıyla değil, doğrudan simfizin üzerinde yer alan bir optik trokar aracılığıyla ve künt diseksiyon ile ekstraperitoneal boşluğun oluşturulmasıyla yaratılır. Ekstraperitoneal boşluk açıldıktan sonra, görüş altında iki çalışma trokarı yerleştirilebilir [22]. Diseksiyon ve meş yerleştirmenin sonraki basamakları ise eTEP yöntemine göre gerçekleştirilir [22].
3. ELAR (Endoskopik yardımlı linea alba rekonstrüksiyonu)
Özellikle doğum sonrası genç, zayıf kadınlarda, endoskopik yardımlı linea alba rekonstrüksiyonu, eşzamanlı rektus diastazı bulunan primer karın duvarı hernilerinin tedavisinde bir tedavi alternatifi olarak değerlendirilebilir [4, 8, 14, 23].
Bu yöntemde, göbeğin solundan çevrelenerek ve orta hatta proksimale doğru 2 cm'e kadar uzatılan yay şeklinde bir cilt insizyonu yapılır. Semptomatik göbek ve epigastrik hernilerin onarımına yönelik E/MILOS operasyonunda olduğu gibi, ardından fıtık kesesinin klasik tedavisi gerçekleştirilir. Göbek karın duvarı fasyasından ayrıştırıldıktan sonra, rektus diastazı bölgesinde rektus kılıfının iki ön yaprağının medial kısmı serbestleştirilir. Diseksiyon, göbekten proksimale ve distale doğru, iki rektus kası arasındaki mesafe yalnızca 2 cm kalana kadar sürdürülür; bu, bulgulara bağlı olarak gerektiğinde ksifoide kadar ve göbeğin çok altına kadar gerekebilir. Cilt insizyonunun ötesinde diseksiyon, ışık kaynaklı bir videoendoskopik kameranın kullanılmasını gerektirir.
Ardından, rektus kılıflarının ön yaprağı medial kenardan yaklaşık 1-2 cm uzaklıkta insize edilir ve rektus kılıflarının ön yapraklarının iki medial kısmı orta hatta devamlı, rezorbe olmayan bir sütürle adapte edilir. Böylece yeni bir linea alba oluşur, defektler kapatılır ve rektus kası orta hatta doğru geri hareket eder. Tam anatomik rekonstrüksiyon için, rektus kılıflarının ön yaprağının yerine geçmek üzere defektin içine bir meş dikilir. Bu yöntem, komponent separasyonunun en basit tekniği olarak kabul edilir ve plastik cerrahide ilave meş takviyesi olmaksızın "miyofasyal release" olarak da uygulanır [14, 23].
4. Sekonder karın duvarı hernilerinde cerrahi teknikler
Şimdiye kadar, defekt genişliği < 8–10 cm olan basit bir insizyonel herni için laparoskopik IPOM ve sublay tekniği alışılmış cerrahi teknikler olmuştur [5,6]. Laparoskopik IPOM, intraabdominal meş yerleştirilmesinin olası tehlikeleri nedeniyle giderek daha fazla minimal invaziv sublay teknikleriyle değiştirilmektedir [24]. Bu, „tailored retromuscular approach“ (bireyselleştirilmiş retromusküler yaklaşım) kavramının ortaya çıkmasına yol açmıştır; bu da farklı retromusküler tekniklerin (E/MILOS, eTEP ve TES, sublay, posterior komponent separasyonu/transversus abdominis release) defekt genişliğine ve bireysel hasta özelliklerine bağlı olarak kullanıldığı anlamına gelir.
E/MILOS, eTEP, TES ve laparoskopik IPOM'un temel teknikleri, primer karın duvarı fıtıklarında zaten sunulmuştu. İnsizyonel hernilerin E/MILOS tekniği ile verimli bir şekilde tedavi edilebileceği, açık sublay ameliyatı ve laparoskopik IPOM ile karşılaştırıldığında zaten gösterilmiştir [19].
4.1 Açık Sublay Tekniği
Sublay tekniği, meşin retromusküler preperitoneal konumunu tanımlar ve ideal olarak meş üzerindeki fasyanın kapatılmasıyla orta hat rekonstrüksiyonunu içerir. Meş, rektus kılıfının arka yaprağı ve fascia transversalis üzerine, musculus rectus abdominis altına yerleştirilir [24]. Yeterli kanlanmaya sahip iyi bir meş yatağı ve daha düşük enfeksiyon riski, bu tekniğin avantajlarının nedenidir. Bu cerrahi yöntemde intraabdominal basınç, kapatmanın en güçlü bileşeni olan meş üzerine biner ve onun fiksasyonunu destekler. Böylece düşük bir nüks oranı elde edilebilir [25, 26].
4.2 Posterior Komponent Separasyonu/Transversus abdominis Release
Transversus abdominis release'in ilk adımları sublay tekniğine benzer. Bu nedenle, daha büyük defektlerde rektus kılıflarının arka yapraklarının ayrılması defekt kapatması için yeterince büyük bir meş yatağı sağlamadığında, sublay ameliyatı intraoperatif olarak transversus abdominis release'e genişletilebilir. Orta hatta defekt genişliği ≥ 10 cm olan insizyonel hernilerde ayırıcı tedavi değerlendirmeleri transversus abdominis release'i dikkate almalıdır. Bu bağlamda preoperatif bilgisayarlı tomografi çok yararlıdır.
Rektus kılıfının her iki arka yaprağının xiphoid'den linea arcuata'ya kadar ayrılmasıyla, transversus abdominis release'in sublay kısmı tamamlanır. Xiphoid ile „fatty triangle“ arasındaki alan kranial olarak açılır ve rektus kasları ile fascia transversalis/periton veya symphysis ve mesane arasındaki preperitoneal alan kaudal olarak erişilebilir hale gelir. Böylece 30 x 30 cm ve daha büyük meşlerin yerleştirilebileceği ekstraperitoneal bir meş yatağı sağlanır.
İlk yayınlara göre, açık transversus abdominis release tekniğini eTEP, E/Milos'a ek olarak veya robot yardımlı uygulamak da mümkündür [3, 27].
4.3 Açık IPOM
Transvers, lateral ve kombine medial-lateral insizyonlar sonrası gelişen insizyonel hernilerde ve belirgin skarlaşmaya bağlı nükslerde ekstraperitoneal veya retromusküler meş yerleşimi genellikle mümkün değildir [27]. Bu olgularda açık IPOM tekniği tek tedavi seçeneğidir [27]. Sublay tekniğiyle karşılaştırıldığında, açık IPOM tekniği 1 yıllık takipte daha fazla kronik ağrıya yol açar [28]. Literatürde açık IPOM için postoperatif komplikasyon ve nüks oranları arasında kayda değer bir fark bulunmaktadır. Açık IPOM ile daha iyi sonuçlar elde etmek için meşin geniş bir örtüşmesi, karın duvarında diseksiyondan kaçınılması ve defekt kapatılması gereklidir [27]. Defekt kapatması olarak fıtık kesesinin bir kısmını kullanmak da mümkündür [27].
4.4 Açık Onlay
Bir çalışma, onlay tekniğinin sublay tekniğine kıyasla karşılaştırmalı olarak yüksek bir postoperatif komplikasyon oranına sahip olduğunu ortaya koymuştur [29]. Herniamed kayıt sisteminin bir incelemesi, küçük ve lateral insizyonel hernilerde sublay ve onlay teknikleri arasında sonuçlar açısından belirgin bir fark bulunmadığını göstermiştir [30].
Meşin yeterli örtüşmesi (en az 5 cm) ve defekt kapatılması, açık onlayda da daha olumlu sonuçlara yol açar. Defekt kapatması için katlanmış (çift kat) bir fıtık kesesinin kullanılması da mümkündür. Açık onlayda seromlar daha sık görüldüğünden, postoperatif dönemde bir dren ve gerektiğinde karın bandajları kullanılmalıdır [29].
Ventral Karın Duvarı Hernilerinde Robotik Yardımlı Cerrahi
Robotik yardımlı retromusküler yöntemlerin gelişimi, ventral karın duvarı hernilerinin cerrahisinde önemli ilerlemeler sağlamıştır. Robotların kullanılabilir olmasıyla, retromusküler meş yerleşimli girişimler artık tamamen minimal invaziv olarak da gerçekleştirilebilmektedir.
2018 yılında Muysoms ve ark. ile Belyansky ve ark., karın duvarı hernilerinin tamamen minimal invaziv tedavisi için retromusküler meş güçlendirmeli minimal invaziv cerrahi yöntemlerin robotik modifikasyonlarını tanımlamışlardır [31, 32]. Muysoms, umbilikal hernilerin retromusküler teknikle robotik yardımlı transabdominal onarımını (robotik-transabdominal retromusküler umbilikal patch plasti, r-TARUP) tanımlarken, Belyansky robotik bir "enhanced view totally extraperitoneal plasty" (enhanced view totally extraperitoneal plasty, r-eTEP) için ekstraperitoneal bir yaklaşımı tercih etmiştir. Robotik yardımıyla, açık cerrahide yerleşmiş olan transversus abdominis release de minimal invaziv olarak mümkündür [33].
Şimdiye kadar robotik IPOM meş yerleştirilmesine ilişkin yalnızca uzun dönem takibi olan tamamlanmış randomize kontrollü çalışmalar bulunmaktadır. Dhanani ve ark.'nın çok merkezli bir çalışmasında 124 hasta randomize edilmiş, bunların 101'i 2 yıllık takibi tamamlamıştır [34]. İlk yayında perioperatif seyirde anlamlı bir fark bulunmazken, 2 yıllık sonuçların analizinde robotik tekniğin daha düşük nüks oranı ve anlamlı derecede daha düşük reoperasyon oranı ile ilk avantajları görülmüştür [34, 35]. Retromusküler prosedürler için ise şu anda yalnızca perioperatif seyre ilişkin sistematik derlemeler ve meta-analizler mevcut olup, daha uzun takipli çalışmalar bulunmamaktadır.
2021 yılında Bracale ve ark., Eylül 2020'ye kadar yayımlanan ve açık ile robotik transversus abdominis release'i karşılaştıran çalışmaları kapsayan bir meta-analiz yayımladılar [36]. Bu sistematik derlemede robotik grupta belirgin şekilde daha düşük genel komplikasyon oranı, anlamlı derecede daha kısa hastanede yatış süresi ve anlamlı derecede daha uzun ameliyat süresi görülmüştür. Yara enfeksiyonu oranında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.
2022 yılında Dewulf ve ark., iki Avrupa herni merkezinden toplam 90 robotik ve 79 açık transversus abdominis release ameliyatının erken postoperatif sonuçlarının karşılaştırıldığı bir olgu gözlem çalışması yayımladılar [37]. Robotik grupta postoperatif hastanede yatış süresinin anlamlı derecede daha kısa olduğu saptanmıştır (3,4'e karşı 6,9 gün). Açık grupta ciddi komplikasyonlar (%20,3'e karşı %7,8) ve yara komplikasyonları anlamlı derecede daha sık görülmüştür (%12,7'ye karşı %3,3).