Karın duvarı hernileri
Primer (umbilikal herniler, epigastrik herniler) ve sekonder (insizyonel herniler) karın duvarı hernileri, genel ve viseral cerrahide en sık görülen cerrahi endikasyonlar arasındadır. 2018 yılında Almanya'da 60.566 umbilikal herni, 49.387 insizyonel herni ve 10.695 epigastrik herni hastanede tedavi edildi [1]. Bu girişimlerin sıklığına rağmen, spesifik tedavi kararları için kanıta dayalı veri durumu kılavuzlarda yetersiz olarak değerlendirilmektedir [2, 3, 4, 5, 6].
Meş tekniklerinin kullanımı, karın duvarı hernilerinin tedavisinde standardı oluşturur [2, 3, 4, 5, 6]. Özellikle meşin karın duvarı kaslarının arkasına ve karın boşluğunun dışına retromusküler yerleştirilmesi tercih edilen yöntem olarak kabul edilmektedir [2, 3, 4, 5, 6].
Açık ameliyatlardaki yüksek yara komplikasyonu oranını azaltmak ve IPOM tekniğinde meşin karın içi organlarla temasının potansiyel risklerini önlemek için çeşitli yenilikçi teknikler geliştirilmiştir [3, 4, 6]. Bu yeni yaklaşımlar, meşin küçük insizyonlar aracılığıyla veya endoskopik olarak sublay/retromusküler/preperitoneal tabakaya yerleştirilmesiyle karakterizedir.
Karın duvarı hernilerinin sınıflandırması
European Hernia Society, primer ve sekonder karın duvarı hernileri için bir sınıflandırma geliştirmiştir [7]. Defekt çaplarına göre, umbilikal ve epigastrik herniler gibi primer karın duvarı hernileri küçük (< 2 cm), orta (≥ 2–4 cm) ve büyük (> 4 cm) olarak sınıflandırılır. Ancak bu basit sınıflandırma, orta hatta yerleşen primer karın duvarı hernilerinde, özellikle eşzamanlı bir rektus diastazının varlığında sorunludur. Bu durumlarda, rektus diastazının genişliği ve uzunluğunu belirlemek ve dikkate almak önerilir [8].
Sekonder karın duvarı fıtıklarının (insizyonel herniler) sınıflaması öncelikle karın duvarındaki defektin medial ve lateral lokalizasyonuna dayanır [7]. Medial insizyonel fıtıkların defekt lokalizasyonu, ardından subksifoidal, epigastrik, umbilikal, infraumbilikal ve suprapubik bilgileriyle daha kesin olarak sınırlandırılır. Lateral defektlerde ise subkostal, yan (lateral), iliak ve lumbar ayrımı yapılır. Defekt genişliği, insizyonel fıtıkların onarımında postoperatif sonuç üzerinde olumsuz bir etkiye sahip olduğundan, sınıflamada özellikle dikkate alınır. Defekt genişliğine göre insizyonel herniler W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) ve W3 (> 10 cm) olarak değişir [7]. Birden fazla herni defekti bulunuyorsa ("İsviçre peyniri" – "Swiss-cheese" hernisi), bunlar defektin uzunluğu ve genişliği ölçülürken bir araya toplanır. Daha kötü sonuçlar nedeniyle, insizyonel fıtıkların toplam görülme sıklığının yaklaşık %25'ini oluşturan nüks insizyonel herniler ayrı olarak sınıflandırılır [7, 9, 10].
Tanı
Karın duvarı fıtıklarının tanısında klinik muayenelerin yanı sıra ultrason, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) de kullanılır [11]. İnsizyonel herni tanısına ilişkin sistematik bir derleme, salt klinik muayeneye kıyasla diğer tanı yöntemleri uygulandığında insizyonel herni prevalansının arttığı sonucuna varmaktadır [13]. Farklı tanı yöntemleri birbiriyle karşılaştırıldığında, BT incelemesi en güvenilir sonuçları sağlar [11].
Defekt genişliği 10 cm'den fazla olan karın duvarı fıtıkları kompleks herniler olarak kabul edilir [12]. Bu hastalarda, genellikle komponent separasyonu gerekli olduğundan ve hastalara bu işlemin artmış komplikasyon oranı hakkında preoperatif olarak bilgi verilmesi gerektiğinden, cerrahi taktiğin planlanması ve risk değerlendirmesi için preoperatif BT veya MRG incelemesi giderek daha fazla talep edilmektedir [13, 15]. Bir BT veya MRG incelemesi, uygun rekonstrüksiyon yönteminin planlanmasında belirleyici olan karın duvarı kaslarının durumu hakkında da bilgi sağlar [13].
Tailored Approach
Defekt boyutu ≥ 2 cm olan karın duvarı fıtıklarının tedavisinde meş tekniği önerilir [2]. European Hernia Society ve American Hernia Society kılavuzları, epigastrik ve umbilikal fıtıklarda meş kullanımının ≥ 1 cm çapta zaten endike olduğunu belirtmektedir [3]. Sütür yöntemi yalnızca < 1 cm defektlerde uygulanmalıdır [3].
Farklı öneriler nedeniyle, 1 ila 2 cm'lik defektlerde bir takdir payı bulunmaktadır. Primer karın duvarı hernilerinde, en azından 2 cm'nin üzerindeki defekt çaplarında bir meş tekniği uygulanmalıdır [2, 3]. American Hernia Society ve European Hernia Society kılavuzlarında 4 cm'ye kadar olan defektler için preperitoneal bir meş tekniği önerilmektedir; ancak defektin E/MILOS, eTEP veya TES gibi minimal invaziv sublay teknikleriyle onarılması olanağı da mevcuttur.
Yukarıda belirtilen öneriler öncelikle obezitesi (Vücut Kitle İndeksi [BMI] < 30 kg/m²) ve/veya rektus diyastazı olmayan ve 4 cm çapa kadar defekti bulunan hastalar için geçerlidir. Güncel çalışmalar, obezitede karın duvarı hernilerinde laparoskopik IPOM'un açık yöntemlere kıyasla daha düşük yara komplikasyon oranına sahip olduğunu göstermektedir [5, 6]. Bu nedenle, obezitede öncelikli olarak minimal invaziv teknikler uygulanmalıdır [5, 6]. Henüz karşılaştırmalı çalışmalar bulunmamasına rağmen, intraabdominal meş yerleştirilmesinin risklerinden kaçınmak için E/MILOS, eTEP ve TES gibi yeni tekniklere öncelik verilebilir.
Eşzamanlı rektus diyastazı bulunan primer bir karın duvarı hernisinde, preperitoneal meş tekniği ve laparoskopik IPOM yeterli değildir [4, 5, 6]. Burada, meşin sublay katmanına yerleştirildiği yeni minimal invaziv teknikler uygundur [4, 5, 6]. Alternatif olarak, linea alba'yı anatomik olarak yeniden yapılandırmak ve defekti kapatmak için her iki rektus kılıfının ön yapraklarının medial kısımları kullanılabilir. Endoscopic-assisted-Linea-alba-Reconstruction (ELAR) tekniğinde meş yalnızca augmentasyon amacıyla kullanılır [14].
> 4 cm'lik defektlerde, insizyonel hernilerde olduğu gibi hareket edilmelidir. Lateral, kombine lateral ve medial insizyonlardan sonra ve daha önce meşle yapılmış insizyonel herni onarımlarından sonra, ekstraperitoneal/retromusküler katmandaki belirgin skar değişiklikleri nedeniyle sublay teknikleri çoğunlukla mümkün değildir.
Olumsuz Sonuçlar için Olası Risk Belirteçleri
Bir analiz, 2 cm'den küçük çaplı umbilikal hernilerde sütür tekniklerinin meş tekniklerine kıyasla belirgin şekilde daha yüksek nüks oranına sahip olduğunu göstermektedir [15]. Ayrıca kadın cinsiyeti de daha yüksek nüks riskiyle ilişkilidir [15]. Bununla birlikte, sütür teknikleri daha az postoperatif komplikasyon göstermektedir. Laparoskopik IPOM küçük (< 2 cm) umbilikal hernilerde postoperatif komplikasyonlar açısından daha düşük risk taşısa da, intraoperatif komplikasyonlar, nüksler, kronik ağrı ve genel komplikasyonlar daha sık görülmektedir [15].
Daha büyük defekt genişliklerine sahip umbilikal fıtıklarda ve açık girişimlerde daha fazla postoperatif komplikasyon, komplikasyona bağlı reoperasyon ve genel komplikasyon beklenmelidir [16]. İstirahat ve zorlanmaya bağlı ağrı ile 1 yıllık takipte tedavi gerektiren kronik ağrı riski, kadınlarda ve preoperatif dönemde mevcut ağrı varlığında artmıştır [16, 17]. Artmış defekt genişliği, artmış BMI ve lateral defekt lokalizasyonu anlamlı olarak daha fazla nükse yol açar [16].
Teknik Yönler
1. Primer Karın Duvarı Fıtıklarında Cerrahi Teknikler
1.1 Sütür Tekniği
Bir santimetreden küçük defektlere sahip umbilikal ve epigastrik fıtıklarda sütür tekniğinin uygulanması için hızlı emilen sütür materyali önerilmez. Ancak literatürde yavaş emilen ve emilmeyen sütür materyali için yalnızca sınırlı kanıt bulunmaktadır [3]. Hem devamlı hem de tek tek (aralıklı) sütür tekniği uygulanabilir. Defektin kapatılması uç uca (Stoß-auf-Stoß) yapılmalıdır.
1.2 Preperitoneal Meş Tekniği
European Hernia Society ve American Hernia Society kılavuzlarına göre, rektus diastazı olmayan ≥ 1–4 cm defektli umbilikal ve epigastrik fıtıklarda preperitoneal meş tekniği önerilir [3]. Bu sırada meş yerleştirmesini kolaylaştırmak amacıyla defektin genişletilmesinden kaçınılmalıdır. Karın iç organlarının meş ile doğrudan temasını önlemek için, fıtık kesesinin bölümleri peritoneal boşluğu kapatmak amacıyla kullanılır. Emilmeyen meş (genellikle yuvarlak), defekti her yönde 3 cm örtmelidir; buna uygun olarak periton, defektin çevresinde her yönde karın duvarından diseke edilmelidir. Meşin fiksasyonu emilmeyen sütürlerle gerçekleştirilir. Ardından meşin üzerindeki fasya defekti yavaş emilen veya emilmeyen sütürlerle kapatılır.
2. Primer ve Sekonder Karın Duvarı Fıtıklarında Cerrahi Teknikler
2.1 Laparoskopik İntraperitoneal Onlay Meş Tekniği
European Hernia Society ve American Hernia Society kılavuzlarına göre, laparoskopik IPOM tekniği daha büyük primer karın duvarı fıtıkları için ve yara komplikasyonu riski artmış hastalarda önerilir [3]. Bu özellikle obeziteli hastaları (Vücut Kitle İndeksi ≥ 30 kg/m²) ve defekt boyutu 4 cm'nin üzerinde olan hastaları ilgilendirir [3]. İnsizyonel fıtıklarda defekt 8-10 cm'yi geçmemelidir [5, 6]. Laparoskopik IPOM tekniği uygulanırken her zaman defektin kapatılması hedeflenmelidir [3, 5, 6]. Bu sayede serom oranı azalır, karın duvarında kalıcı bir çıkıntı önlenir ve nüksler en aza indirilir [3, 5, 6]. Meş, defekti her yönde en az 5 cm örtmelidir [3, 5, 6]. Meşin fiksasyonu tacker ve sütürlerle gerçekleştirilir [3, 5, 6].
2.2 Minimal İnvaziv Sublay Teknikleri E/MILOS, eTEP ve TES
Minimal invaziv sublay teknikleri, primer karın duvarı fıtıklarında, özellikle obezite ve/veya rektus diastazı ile birlikte olduğunda, preperitoneal meş tekniğine ve laparoskopik IPOM'a bir alternatif sunar. İnsizyonel fıtıklarda ise, 8-10 cm'lik defektler mevcut olduğunda, açık sublay cerrahisine ve laparoskopik IPOM'a bir alternatif oluştururlar.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
E/MILOS ameliyatı, medial ve lateral karın duvarına büyük sentetik meşlerin yerleştirilmesine olanak tanıyan minimal invaziv hibrit bir prosedürdür. Ameliyat, mini-açık bir teknikle 5 cm'ye kadar insizyonlarla ("mini-open"), gerekirse 6-12 cm ("less open") ile başlar [18, 19]. Preparasyon daha sonra transhernial olarak ya doğrudan görüş altında ışık donanımlı laparoskopik aletlerle ya da gazsız endoskopi ile gerçekleştirilir. Bir monoport veya gaz sızdırmaz bloke edilebilir optik trokarın kullanılmasının ardından, MILOS ameliyatı endoskopik olarak yapılabilir [18, 19].
Fıtık kesesinin ve fasya kenarlarının klasik preparasyonundan sonra fıtık kesesi açılır, içerik tanımlanır, redükte edilir veya rezeke edilir. İntraabdominal yapışıklıklar, herni defekti üzerinden ya açık ya da laparoskopik olarak serbestleştirilebilir. Gerekirse fazla fıtık kesesi kısımlarının rezeksiyonundan sonra periton kapatılır ve retromusküler tabakanın kesinlikle ekstraperitoneal künt preparasyonu gerçekleştirilir. Medial kompartmanın tam preparasyonu ile yaklaşık 40 × 20 cm'ye kadar maksimum boyutta standart sentetik meşler meş yatağına düz olarak yerleştirilebilir. Meşin en az 5 cm'lik defekt örtüşmesi nedeniyle, genellikle fiksasyondan vazgeçilebilir [4]. MILOS ameliyatında posterior komponent separasyonu da mümkündür. "Loss of domain" olan dev herniler MILOS tekniği için uygun değildir.
2.2.2 eTEP ("extended totally extraperitoneal")
eTEP tekniği, kasık fıtıklarının tedavisinde total ekstraperitoneal patch plastisi (TEP) ile edinilen deneyimlere dayanmaktadır [20]. Göbek düzeyindeki ve üzerindeki fıtıklarda, ilk giriş göbeğin birkaç santimetre altında sağ rektus kılıfı bölgesinde seçilir [20]. Sağ rektus kılıfının ön yaprağının görüntülenmesinden sonra bu açılır, rektus kası lateralize edilir, ardından ekstraperitoneal olarak bir balon trokar yerleştirilir ve burada uygun bir boşluk dilate edilir. Gaz sızdırmaz bir optik trokarın yerleştirilmesi ve CO2 gazı insüflasyonundan sonra, görüş altında simfiz üzerinde iki çalışma trokarı yerleştirilebilir. Ardından, her iki rektus kılıfının arka yapraklarının medial kenardan ayrıldığı bir çalışma yönü değişikliği gerçekleşir ve böylece her iki retrorektal boşluk birbirine bağlanır [20].
Göbek bölgesinde veya buna proksimalinde fıtık kesesi ile karşılaşılır. Bu kese kenarından açılır, içeriği redükte edilir veya rezeke edilir. Ardından her iki rektus kılıfının arka yaprakları, fıtık defektinin üzerinde medialde ksifoide kadar ayrılır. Herni bölgesindeki defektin sütürle kapatılmasıyla, E/MILOS ameliyatındaki ile aynı retrorektal alan oluşur. Rektus kılıfının arka yaprakları, periton ve fascia transversalis'ten oluşan meş yatağı üzerine daha sonra yeterince büyük bir meş yerleştirilebilir [20]. eTEP tekniğine ilişkin olarak, girişler veya trokarların konumlandırılması açısından çeşitli modifikasyonlar mevcuttur [21].
2.2.3 TES (Totally-endoscopic-Sublay tekniği)
TES tekniği, eTEP yönteminden yalnızca şu noktada farklılık gösterir: ekstraperitoneal alan, göbeğin altında sağ rektus kılıfına yerleştirilen bir optik trokar ile değil, doğrudan symphysis'in üzerine yerleştirilen bir optik trokar ile ve künt diseksiyonla ekstraperitoneal alanın oluşturulması yoluyla yaratılır. Ekstraperitoneal alan açıldıktan sonra, görüş altında iki çalışma trokarı yerleştirilebilir [22]. Diseksiyonun ve meş yerleştirilmesinin diğer adımları daha sonra eTEP yöntemine göre gerçekleştirilir [22].
3. ELAR (Endoskopik yardımlı Linea alba rekonstrüksiyonu)
Özellikle doğum sonrası genç, zayıf kadınlarda, endoskopik yardımlı linea alba rekonstrüksiyonu, eş zamanlı rektus diyastazı bulunan primer karın duvarı hernilerinin tedavisinde bir tedavi alternatifi olarak değerlendirilebilir [4, 8, 14, 23].
Bu yöntemde, göbeğin soldan çevresel kesisiyle birlikte, orta hatta proksimale doğru 2 cm'ye kadar uzatılan yay şeklinde bir cilt kesisi yapılır. Semptomatik göbek ve epigastrik hernilerin onarımına yönelik E/MILOS ameliyatına benzer şekilde, ardından fıtık kesesinin klasik tedavisi gerçekleştirilir. Göbek, karın duvarı fasyasından disseke edildikten sonra, rektus diyastazı bölgesinde her iki rektus kılıfının ön yapraklarının medial kısmı serbestleştirilir. Diseksiyon, iki rektus kası arasındaki mesafe yalnızca 2 cm kalana kadar göbekten proksimale ve distale doğru yapılır; bu, bulguya göre gerektiğinde ksifoide kadar ve göbeğin çok altına kadar uzanabilir. Cilt kesisinin ötesindeki diseksiyon, ışık kaynaklı bir videoendoskopik kamera kullanımını gerektirir.
Ardından, rektus kılıflarının ön yaprağı medial kenardan yaklaşık 1-2 cm uzaklıkta insize edilir ve rektus kılıflarının ön yapraklarının iki medial kısmı, devamlı, rezorbe olmayan bir sütür ile orta hatta adapte edilir. Bu şekilde yeni bir linea alba oluşur, defektler kapatılır ve rektus kasları orta hatta geri döner. Tam anatomik rekonstrüksiyon için, rektus kılıflarının ön yaprağının yerine geçmek üzere defekte bir meş dikilir. Bu yöntem, komponent separasyonunun en basit tekniği olarak kabul edilir ve plastik cerrahide ek meş takviyesi olmadan da "myofasyal release" olarak uygulanır [14, 23].
4. Sekonder karın duvarı fıtıklarında cerrahi teknikler
Şimdiye kadar, defekt genişliği < 8–10 cm olan basit bir insizyonel herni için laparoskopik IPOM ve sublay tekniği olağan cerrahi teknikler olmuştur [5,6]. Laparoskopik IPOM, intraabdominal meş yerleştirmenin olası tehlikeleri nedeniyle giderek minimal invaziv sublay teknikleriyle değiştirilmektedir [24]. Bu durum, „tailored retromuscular approach“ kavramının ortaya çıkmasına yol açmıştır; bu da farklı retromusküler tekniklerin (E/MILOS, eTEP ve TES, sublay, posterior komponent separasyonu/transversus abdominis release) defekt genişliğine ve bireysel hasta özelliklerine bağlı olarak kullanıldığı anlamına gelir.
E/MILOS, eTEP, TES ve laparoskopik IPOM'un temel teknikleri, primer karın duvarı fıtıklarında zaten sunulmuştu. İnsizyonel hernilerin E/MILOS tekniği ile etkili bir şekilde tedavi edilebileceği, açık sublay ameliyatı ve laparoskopik IPOM ile karşılaştırıldığında zaten gösterilmiştir [19].
4.1 Açık sublay tekniği
Sublay tekniği, meşin retromusküler preperitoneal pozisyonunu tanımlar; bu ideal olarak, fasyanın meş üzerinden kapatılmasıyla birlikte bir orta hat rekonstrüksiyonunu içerir. Meş, rektus kılıfının arka yaprağı ve fascia transversalis üzerine, M. rectus abdominis'in altına implante edilir [24]. Yeterli kanlanmaya sahip iyi bir meş yatağı ve daha düşük enfeksiyon riski, bu tekniğin avantajlarının nedenleridir. Bu cerrahi yöntemde intraabdominal basınç, kapanmanın en güçlü bileşeni olarak meş üzerine yüklenir ve onun fiksasyonunu destekler. Bu sayede düşük bir nüks oranı elde edilebilir [25, 26].
4.2 Posterior komponent separasyonu/Transversus abdominis release
Transversus abdominis release'in ilk basamakları sublay tekniğine benzemektedir. Bu nedenle, daha büyük defektlerde rektus kılıflarının arka yapraklarının serbestleştirilmesi, defekt kapatılması için yeterli büyüklükte bir meş yatağı olmaması nedeniyle yetersiz kalırsa, sublay operasyonu intraoperatif olarak transversus abdominis release'e genişletilebilir. Orta hatta ≥ 10 cm defekt genişliğine sahip insizyonel fıtıklarda ayırıcı tedavi değerlendirmeleri transversus abdominis release'i dikkate almalıdır. Bu konuda preoperatif bilgisayarlı tomografi oldukça yararlıdır.
Rektus kılıfının her iki arka yaprağının xiphoid'den aşağıya linea arcuata'ya kadar serbestleştirilmesiyle, transversus abdominis release'in sublay kısmı tamamlanmış olur. Xiphoid ile "fatty triangle" arasındaki alan kranial olarak açılır ve rektus kasları ile fascia transversalis/periton veya symphysis ile mesane arasındaki preperitoneal alana kaudal olarak erişilebilir. Böylece, 30 x 30 cm ve daha büyük meşlerin yerleştirilebileceği ekstraperitoneal bir meş yatağı sağlanmış olur.
İlk yayınlara göre, açık transversus abdominis release tekniğini eTEP, E/Milos veya robot destekli yöntemlere ek olarak uygulamak da mümkündür [3, 27].
4.3 Açık IPOM
Transvers, lateral ve kombine medial-lateral insizyonlar sonrası oluşan insizyonel fıtıklarda ve belirgin skarlaşmaya bağlı nükslerde, ekstraperitoneal veya retromusküler meş yerleştirilmesi genellikle mümkün değildir [27]. Bu durumlarda açık IPOM tekniği tek tedavi seçeneğidir [27]. Sublay tekniği ile karşılaştırıldığında, açık IPOM tekniği 1 yıllık takipte daha fazla kronik ağrıya yol açmaktadır [28]. Literatürde açık IPOM için postoperatif komplikasyon ve nüks oranlarında önemli bir farklılık bulunmaktadır. Açık IPOM ile daha iyi sonuçlar elde etmek için meşin geniş bir örtüşmesi, karın duvarında diseksiyondan kaçınılması ve defektin kapatılması gereklidir [27]. Fıtık kesesinin bir kısmını defekt kapatması olarak kullanmak da mümkündür [27].
4.4 Açık Onlay
Bir çalışma, onlay tekniğinin sublay tekniğine kıyasla nispeten yüksek bir postoperatif komplikasyon oranına sahip olduğunu ortaya koymuştur [29]. Herniamed kayıt sisteminin bir incelemesi, küçük ve lateral insizyonel fıtıklarda sublay ve onlay teknikleri arasında sonuçlar açısından önemli bir fark olmadığını göstermiştir [30].
Meşin yeterli örtüşmesi (en az 5 cm) ve defektin kapatılması, açık onlayda da daha olumlu sonuçlara yol açar. Defekt kapatması için katlanmış bir fıtık kesesi kullanmak da mümkündür. Açık onlayda seromlar daha sık görüldüğünden, postoperatif olarak bir dren ve muhtemelen karın bandajları da kullanılmalıdır [29].
Ventral karın duvarı fıtıklarının robot destekli cerrahisi
Robotik-yardımlı retromusküler yöntemlerin geliştirilmesi, ventral karın duvarı fıtıklarının cerrahisinde önemli ilerlemeler sağlamıştır. Robotların kullanılabilirliğiyle, retromusküler meş yerleştirilmesini içeren girişimler artık tamamen minimal invaziv olarak da gerçekleştirilebilmektedir.
2018 yılında Muysoms ve ark. ile Belyansky ve ark., karın duvarı fıtıklarının tamamen minimal invaziv tedavisi için retromusküler meş güçlendirmeli minimal invaziv cerrahi yöntemlerin robotik modifikasyonlarını tanımlamıştır [31, 32]. Muysoms retromusküler teknikle umbilikal fıtıkların robot yardımlı transabdominal onarımını (robotik-transabdominal retromusküler umbilikal patch plastisi, r-TARUP) tanımlarken, Belyansky robotik bir "enhanced view totally extraperitoneal plasty" (enhanced view totally extraperitoneal plasty, r-eTEP) için ekstraperitoneal bir yaklaşımı tercih etti. Robotik yardımıyla, açık cerrahide yerleşmiş olan transversus abdominis release da minimal invaziv olarak mümkündür [33].
Şimdiye kadar, robotik IPOM meş konumlandırmasına ilişkin yalnızca uzun vadeli takip içeren tamamlanmış randomize kontrollü çalışmalar mevcuttur. Dhanani ve ark.'nın çok merkezli bir çalışmasında 124 hasta randomize edilmiş, bunların 101'i 2 yıllık takibi tamamlamıştır [34]. İlk yayında perioperatif seyirde anlamlı fark saptanmazken, 2 yıllık sonuçların analizinde robotik tekniğin daha düşük nüks oranı ve anlamlı derecede daha düşük reoperasyon oranı ile ilk avantajları görülmüştür [34, 35]. Retromusküler yöntemler için ise şu anda yalnızca perioperatif seyre ilişkin sistematik derlemeler ve meta-analizler bulunmakta olup, daha uzun takipli çalışmalar eksiktir.
2021 yılında Bracale ve ark., Eylül 2020'ye kadar yayımlanan ve açık ile robotik transversus abdominis release'i karşılaştıran çalışmaları içeren bir meta-analiz yayımlamıştır [36]. Bu sistematik derlemede, robotik grupta belirgin şekilde daha düşük genel komplikasyon oranı, anlamlı derecede daha kısa yatış süresi ve anlamlı derecede daha uzun ameliyat süresi görülmüştür. Yara enfeksiyonu oranında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.
2022 yılında Dewulf ve ark., iki Avrupa herni merkezinden, toplam 90 robotik ve 79 açık transversus abdominis release ameliyatının erken postoperatif sonuçlarını karşılaştıran bir olgu gözlem çalışması yayımlamıştır [37]. Postoperatif hastanede kalış süresinin robotik grupta anlamlı derecede daha kısa olduğu saptanmıştır (3,4'e karşı 6,9 gün). Açık grupta ciddi komplikasyonlar (%20,3'e karşı %7,8) ve yara komplikasyonları anlamlı derecede daha sık görülmüştür (%12,7'ye karşı %3,3).