Karın Duvarı Fıtıkları
Primer (umbilikal herniler, epigastrik herniler) ve sekonder (insizyonel herniler) karın duvarı fıtıkları, genel ve viseral cerrahideki en sık ameliyat endikasyonları arasında yer alır. 2018 yılında Almanya'da 60.566 umbilikal herni, 49.387 insizyonel herni ve 10.695 epigastrik herni yatarak tedavi edilmiştir [1]. Bu girişimlerin sıklığına rağmen, spesifik tedavi kararları için kanıta dayalı veri durumu kılavuzlarda yetersiz olarak değerlendirilmektedir [2, 3, 4, 5, 6].
Meş tekniklerinin kullanımı, karın duvarı fıtıklarının tedavisinde standardı temsil eder [2, 3, 4, 5, 6]. Özellikle, meşin karın duvarı kaslarının arkasına ve karın boşluğunun dışına retromusküler konumlandırılması tercih edilen yöntem olarak kabul edilmektedir [2, 3, 4, 5, 6].
Açık ameliyatlardaki yüksek yara komplikasyonu oranını azaltmak ve IPOM tekniğinde meşin karın organlarıyla temasına bağlı potansiyel riskleri önlemek amacıyla çeşitli yenilikçi teknikler geliştirilmiştir [3, 4, 6]. Bu yeni yaklaşımlar, meşin küçük insizyonlar aracılığıyla veya endoskopik olarak sublay/retromusküler/preperitoneal tabakaya yerleştirilmesiyle karakterizedir.
Karın Duvarı Fıtıklarının Sınıflandırması
European Hernia Society, primer ve sekonder karın duvarı fıtıkları için bir sınıflandırma geliştirmiştir [7]. Defekt çapına göre, umbilikal herniler ve epigastrik herniler gibi primer karın duvarı fıtıkları küçük (< 2 cm), orta (≥ 2–4 cm) ve büyük (> 4 cm) olarak sınıflandırılır. Ancak bu basit sınıflandırma, orta hattaki primer karın duvarı fıtıklarında, özellikle eş zamanlı bir rektus diyastazı varlığında sorunludur. Bu durumlarda, rektus diyastazının genişliği ve uzunluğunun belirlenmesi ve dikkate alınması önerilir [8].
Sekonder karın duvarı fıtıklarının (insizyonel herniler) sınıflandırması, öncelikle karın duvarındaki medial ve lateral defekt lokalizasyonuna dayanır [7]. Medial insizyonel hernilerin defekt lokalizasyonu daha sonra subksifoidal, epigastrik, umbilikal, infraumbilikal ve suprapubik ifadeleriyle daha ayrıntılı olarak belirlenir. Lateral defektlerde ise subkostal, yan, iliak ve lumbar arasında ayrım yapılır. Defekt genişliği, insizyonel hernilerin tedavisinde postoperatif sonuç üzerinde olumsuz bir etkiye sahip olduğundan, sınıflandırmada özellikle dikkate alınır. Defekt genişliğine bağlı olarak insizyonel herniler W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) ve W3 (> 10 cm) olarak değişir [7]. Birden fazla herni defekti ("İsviçre peyniri" hernisi) mevcut olduğunda, bunlar defektin uzunluğu ve genişliği ölçülürken bir araya toplanır. Daha kötü sonuçlar nedeniyle, insizyonel hernilerin toplam görülme sıklığının yaklaşık %25'ini oluşturan nüks insizyonel herniler ayrı olarak sınıflandırılır [7, 9, 10].
Tanı
Karın duvarı fıtıklarının tanısında, klinik muayenelerin yanı sıra ultrason, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) de kullanılır [11]. İnsizyonel herni tanısına ilişkin sistematik bir derleme, tümüyle klinik muayeneye kıyasla diğer tanısal yöntemler uygulandığında insizyonel herni prevalansının arttığı sonucuna varmaktadır [13]. Farklı tanısal yöntemler birbiriyle karşılaştırıldığında, BT incelemesi en güvenilir sonuçları vermektedir [11].
Defekt genişliği 10 cm'den fazla olan karın duvarı fıtıkları kompleks fıtıklar olarak kabul edilir [12]. Bu hastalarda cerrahi taktiğin planlanması ve risk değerlendirmesi için preoperatif BT veya MRG incelemesi giderek daha fazla gerekli görülmektedir; çünkü genellikle komponent separasyonu gereklidir ve bunun artmış komplikasyon oranı hakkında hastalar preoperatif olarak bilgilendirilmelidir [13, 15]. BT veya MRG incelemesi ayrıca karın duvarı kaslarının durumu hakkında da bilgi sağlar; bu da uygun rekonstrüksiyon yönteminin planlanmasında belirleyici öneme sahiptir [13].
Tailored Approach
Defekt boyutu ≥ 2 cm olan karın duvarı fıtıklarının tedavisi için bir meş tekniği önerilir [2]. European Hernia Society ve American Hernia Society kılavuzları, epigastrik ve umbilikal fıtıklarda çapı ≥ 1 cm olduğunda meş kullanımının halihazırda endike olduğunu belirtmektedir [3]. Sütür tekniği yalnızca < 1 cm defektlerde uygulanmalıdır [3].
Farklı öneriler nedeniyle, 1 ila 2 cm arası defektlerde bir takdir alanı mevcuttur. Primer karın duvarı fıtıklarında, en azından 2 cm'nin üzerindeki bir defekt çapından itibaren bir meş yöntemi uygulanmalıdır [2, 3]. American Hernia Society ve European Hernia Society kılavuzlarında 4 cm'ye kadar olan defektler için preperitoneal bir meş tekniği önerilmektedir; ancak defektin minimal invaziv sublay teknikleri E/MILOS, eTEP veya TES ile onarılması olanağı da vardır.
Yukarıda belirtilen öneriler öncelikle obezitesi (Beden Kitle İndeksi [BKİ] < 30 kg/m²) ve/veya rektus diastazı olmayan ve çapı 4 cm'ye kadar olan defektlere sahip hastalar için geçerlidir. Güncel çalışmalar, obezitede laparoskopik IPOM'un karın duvarı fıtıklarında açık yöntemlere kıyasla daha düşük bir yara komplikasyonu oranına sahip olduğunu göstermektedir [5, 6]. Bu nedenle obezitede öncelikle minimal invaziv teknikler uygulanmalıdır [5, 6]. Henüz karşılaştırmalı çalışmalar bulunmamakla birlikte, intraabdominal meş yerleştirilmesinin risklerinden kaçınmak için E/MILOS, eTEP ve TES gibi yeni tekniklere öncelik verilebilir.
Eşzamanlı rektus diastazı bulunan primer karın duvarı fıtığında, preperitoneal meş tekniği ve laparoskopik IPOM yeterli değildir [4, 5, 6]. Bu durumda, meşin sublay katmanına yerleştirildiği yeni minimal invaziv teknikler uygun seçenek sunar [4, 5, 6]. Alternatif olarak, rektus kılıflarının iki ön yaprağının medial kısımları, linea alba'yı anatomik olarak rekonstrükte etmek ve defekti kapatmak için kullanılabilir. Endoscopic-assisted Linea-alba Reconstruction (ELAR) tekniğinde meş yalnızca augmentasyon amacıyla kullanılır [14].
> 4 cm'den büyük defektlerde, insizyonel hernilerde olduğu gibi hareket edilmelidir. Lateral, kombine lateral ve medial insizyonlardan sonra ve daha önce meş ile yapılmış insizyonel herni onarımlarından sonra, ekstraperitoneal/retromusküler katmandaki belirgin skar değişiklikleri nedeniyle sublay teknikleri genellikle mümkün değildir.
Olumsuz sonuçlar için olası risk belirteçleri
Bir analiz, çapı 2 cm'den küçük olan göbek fıtıklarında sütür tekniklerinin, meş tekniklerine kıyasla belirgin şekilde daha yüksek nüks oranına sahip olduğunu göstermektedir [15]. Kadın cinsiyeti de daha yüksek nüks riski ile ilişkilidir [15]. Bununla birlikte, sütür teknikleri daha az postoperatif komplikasyon gösterir. Laparoskopik IPOM, küçük (< 2 cm) göbek fıtıklarında postoperatif komplikasyon riski daha düşük olsa da, intraoperatif komplikasyonlar, nüksler, kronik ağrı ve genel komplikasyonlar daha sık görülür [15].
Daha geniş defekt genişliğine sahip göbek fıtıklarında ve açık girişimlerde, daha fazla postoperatif komplikasyon, komplikasyona bağlı reoperasyon ve genel komplikasyon beklenmelidir [16]. 1 yıllık takipte istirahat ve yüklenmeye bağlı ağrı ile tedavi gerektiren kronik ağrı riski, kadınlarda ve preoperatif dönemde önceden mevcut ağrı bulunan hastalarda artmıştır [16, 17]. Artmış defekt genişliği, yüksek BMI ve lateral defekt lokalizasyonu anlamlı derecede daha fazla nükse yol açar [16].
Teknik yönler
1. Primer karın duvarı fıtıklarında cerrahi teknikler
1.1 Sütür tekniği
Defektleri bir santimetreden küçük olan göbek ve epigastrik fıtıklarda sütür tekniğinin uygulanması için hızlı rezorbe olan sütür materyali önerilmez. Bununla birlikte, literatürde yavaş rezorbe olan ve rezorbe olmayan sütür materyaline ilişkin kanıtlar sınırlıdır [3]. Hem devamlı hem de tek tek (aralıklı) sütür tekniği uygulanabilir. Defekt kapatılması uç uca (end-to-end) yapılmalıdır.
1.2 Preperitoneal meş tekniği
European Hernia Society ve American Hernia Society kılavuzlarına göre, rektus diyastazı olmaksızın ≥ 1–4 cm defekti bulunan umbilikal ve epigastrik hernilerde preperitoneal yama tekniği önerilir [3]. Bu sırada, yama yerleştirmesini kolaylaştırmak amacıyla defektin genişletilmesinden kaçınılmalıdır. Karın organlarının yama ile doğrudan temasını önlemek için, peritoneal açıklığı kapatmak amacıyla fıtık kesesinin parçaları kullanılır. Rezorbe olmayan yama (genellikle yuvarlak) defekti tüm kenarlardan 3 cm örtmelidir; buna uygun olarak periton, defektin çevresinde tüm kenarlardan karın duvarından diseke edilmelidir. Yamanın tespiti rezorbe olmayan sütürlerle yapılır. Ardından, yamanın üzerindeki fasiya defekti yavaş rezorbe olan veya rezorbe olmayan sütürlerle kapatılır.
2. Primer ve sekonder karın duvarı hernilerinde cerrahi teknikler
2.1 Laparoskopik intraperitoneal onlay yama tekniği
European Hernia Society ve American Hernia Society kılavuzlarına göre, laparoskopik IPOM tekniği daha büyük primer karın duvarı hernileri için ve yara komplikasyonları açısından artmış riske sahip hastalarda önerilir [3]. Bu özellikle obezitesi olan hastalar (Beden Kitle İndeksi ≥ 30 kg/m²) ve defekt boyutu 4 cm'nin üzerinde olan hastalar için geçerlidir [3]. İnsizyonel hernilerde defekt 8-10 cm'yi geçmemelidir [5, 6]. Laparoskopik IPOM tekniği kullanılırken her zaman defekt kapatılması hedeflenmelidir [3, 5, 6]. Bu, serom oranını azaltır, karın duvarında kalıcı bir kabarıklığı önler ve nüksleri en aza indirir [3, 5, 6]. Yama defekti tüm kenarlardan en az 5 cm örtmelidir [3, 5, 6]. Yamanın tespiti tacker (zımba) ve sütürlerle yapılır [3, 5, 6].
2.2 Minimal invaziv sublay teknikleri E/MILOS, eTEP ve TES
Minimal invaziv sublay teknikleri, özellikle obezite ve/veya rektus diyastazı ile birlikte olan primer karın duvarı hernilerinde preperitoneal yama tekniğine ve laparoskopik IPOM'a bir alternatif sunar. İnsizyonel hernilerde ise, 8-10 cm'lik defektler mevcut olduğunda açık sublay ameliyatına ve laparoskopik IPOM'a bir alternatif oluştururlar.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
E/MILOS ameliyatı, büyük sentetik yamaların medial ve lateral karın duvarına yerleştirilmesine olanak tanıyan minimal invaziv bir hibrit yöntemdir. Ameliyat, 5 cm'ye kadar insizyonlarla mini-açık teknikle ("mini-open"), gerekirse 6-12 cm ("less open") başlar [18, 19]. Preparasyon daha sonra ya doğrudan görüş altında ışık takviyeli laparoskopik aletlerle ya da gazsız endoskopi ile transhernial olarak gerçekleştirilir. Bir monoport veya gaz sızdırmaz şekilde bloke edilebilen optik trokar kullanıldıktan sonra MILOS ameliyatı endoskopik olarak yapılabilir [18, 19].
Fıtık kesesi ve fasya kenarlarının klasik olarak hazırlanmasının ardından fıtık kesesi açılır, içeriği tanımlanır, redükte edilir veya rezeke edilir. İntraabdominal yapışıklıklar, herni defekti üzerinden açık veya laparoskopik olarak çözülebilir. Gerekirse fazla fıtık kesesi kısımlarının rezeksiyonundan sonra periton kapatılır ve retromusküler tabakanın kesinlikle ekstraperitoneal künt hazırlanması gerçekleştirilir. Medial kompartmanın tam olarak hazırlanmasıyla, yaklaşık 40 × 20 cm maksimum boyuta kadar standart sentetik meşler meş yatağının üzerine düz olarak yerleştirilebilir. Meşin en az 5 cm'lik defekt örtüşmesi nedeniyle, genellikle fiksasyondan vazgeçilebilir [4]. MILOS ameliyatında posterior komponent ayrılması da mümkündür. "Loss of domain" olan dev fıtıklar MILOS tekniği için uygun değildir.
2.2.2 eTEP ("extended totally extraperitoneal")
eTEP tekniği, kasık fıtıklarının tedavisinde total ekstraperitoneal yama plastiği (TEP) ile edinilen deneyimlere dayanır [20]. Göbek hizasındaki ve üzerindeki fıtıklarda, ilk giriş göbeğin birkaç santimetre altındaki sağ rektus kılıfı bölgesinde seçilir [20]. Sağ rektus kılıfının ön yaprağı ortaya konulduktan sonra açılır, rektus kası lateralize edilir, ardından bir balon trokar ekstraperitoneal olarak yerleştirilir ve burada uygun bir boşluk dilate edilerek genişletilir. Gaz geçirmez bir optik trokarın yerleştirilmesi ve CO2 gazı insüflasyonundan sonra, görüş altında sinfizin üzerine iki çalışma trokarı yerleştirilebilir. Ardından, her iki rektus kılıfının arka yapraklarının medial kenardan ayrıldığı bir çalışma yönü değişikliği gerçekleştirilir; böylece her iki retrorektal boşluk birbiriyle birleştirilir [20].
Göbek bölgesinde veya buna proksimal olan bölgede fıtık kesesine ulaşılır. Bu, kenarından açılır, içeriği redükte edilir veya rezeke edilir. Daha sonra her iki rektus kılıfının arka yaprakları, fıtık açıklığının üzerinde medial olarak ksifoide kadar ayrılır. Herni bölgesindeki defektin dikişle kapatılmasıyla, E/MILOS ameliyatındaki ile aynı retrorektal boşluk oluşur. Rektus kılıfının arka yaprakları, periton ve fascia transversalis'ten oluşan meş yatağının üzerine daha sonra yeterince büyük bir meş yerleştirilebilir [20]. eTEP tekniğiyle ilgili olarak, girişler veya trokarların konumlandırılması açısından çeşitli modifikasyonlar mevcuttur [21].
2.2.3 TES (Totally-endoscopic-Sublay tekniği)
TES tekniği, eTEP yönteminden yalnızca şu açıdan farklıdır: ekstraperitoneal boşluk, umbilikusun altında sağ rektus kılıfına yerleştirilen bir optik trokar ile değil, doğrudan simfizisin üzerinde yerleştirilen bir optik trokar ile ve künt disseksiyon yoluyla ekstraperitoneal boşluğun oluşturulmasıyla sağlanır. Ekstraperitoneal boşluk açıldıktan sonra, görüş altında iki çalışma trokarı yerleştirilebilir [22]. Disseksiyon ve meş yerleştirmenin sonraki adımları daha sonra eTEP yöntemine göre gerçekleştirilir [22].
3. ELAR (Endoskopik yardımlı linea alba rekonstrüksiyonu)
Özellikle doğum sonrası genç, zayıf kadınlarda, endoskopik yardımlı linea alba rekonstrüksiyonu, eşzamanlı rektus diastazı bulunan primer karın duvarı hernilerinin tedavisinde tedavi alternatifi olarak değerlendirilebilir [4, 8, 14, 23].
Bu yöntemde, umbilikusun sol tarafından çevrilmesiyle yay şeklinde bir cilt insizyonu yapılır ve bu, orta hatta proksimale doğru 2 cm'ye kadar uzatılır. Semptomatik umbilikal ve epigastrik hernilerin onarımı için uygulanan E/MILOS operasyonuna benzer şekilde, ardından herni kesesinin klasik tedavisi gerçekleştirilir. Umbilikus, karın duvarı fasyasından ayrıştırıldıktan sonra, rektus kılıfının her iki ön yaprağının medial kısmı, rektus diastazı bölgesinde serbestleştirilir. Disseksiyon, umbilikustan proksimale ve distale doğru, iki rektus kası arasındaki mesafe yalnızca 2 cm kalana kadar yapılır; bu, bulguya göre gerektiğinde ksifoide kadar ve umbilikusun çok altına kadar gerekli olabilir. Cilt insizyonunun ötesindeki disseksiyon, ışık kaynaklı videoendoskopik bir kamera kullanımını gerektirir.
Ardından, rektus kılıflarının ön yaprağı, medial kenardan yaklaşık 1-2 cm uzakta insize edilir ve rektus kılıflarının ön yapraklarının iki medial kısmı, orta hatta devamlı, rezorbe olmayan bir sütürle adapte edilir. Böylece yeni bir linea alba oluşur, defektler kapatılır ve rektus kası orta hatta geri döner. Tam anatomik rekonstrüksiyon için, rektus kılıflarının ön yaprağının yerine bir meş defektin içine dikilir. Bu yöntem, komponent separasyonunun en basit tekniği olarak kabul edilir ve plastik cerrahide ek meş güçlendirmesi olmadan da "miyofasyal release" olarak uygulanır [14, 23].
4. Sekonder karın duvarı hernilerinde cerrahi teknikler
Şimdiye kadar, defekt genişliği < 8–10 cm olan basit bir insizyonel herni için laparoskopik IPOM ve sublay tekniği olağan cerrahi teknikler olmuştur [5,6]. İntraabdominal meş yerleştirmenin olası tehlikeleri nedeniyle, laparoskopik IPOM giderek minimal invaziv sublay teknikleriyle değiştirilmektedir [24]. Bu, “tailored retromuscular approach” (uyarlanmış retromusküler yaklaşım) kavramının ortaya çıkmasına yol açmıştır; bu da çeşitli retromusküler tekniklerin (E/MILOS, eTEP ve TES, sublay, posterior komponent separasyonu/transversus abdominis release) defekt genişliğine ve bireysel hasta özelliklerine bağlı olarak kullanıldığı anlamına gelir.
E/MILOS, eTEP, TES ve laparoskopik IPOM'un temel teknikleri primer karın duvarı hernilerinde zaten sunulmuştu. İnsizyonel hernilerin E/MILOS tekniği kullanılarak etkin bir şekilde tedavi edilebildiği, açık sublay ameliyatı ve laparoskopik IPOM ile karşılaştırıldığında daha önce gösterilmiştir [19].
4.1 Açık Sublay Tekniği
Sublay tekniği, ideal olarak meş üzerinde fasyanın kapatılmasıyla bir orta hat rekonstrüksiyonunu içeren, meşin retromusküler preperitoneal konumunu tanımlar. Meş, rektus kılıfının arka yaprağı ve fascia transversalis üzerinde, M. rectus abdominis'in altına implante edilir [24]. Yeterli kanlanmaya sahip iyi bir meş yatağı ve daha düşük bir enfeksiyon riski, bu tekniğin avantajlarının nedenleridir. Bu cerrahi yöntemde intraabdominal basınç, kapanmanın en güçlü bileşeni olarak meşe yüklenir ve onun fiksasyonunu destekler. Böylece düşük bir nüks oranı elde edilebilir [25, 26].
4.2 Posterior Komponent Separasyonu/Transversus Abdominis Release
Transversus abdominis release'in ilk adımları sublay tekniğine benzer. Bu nedenle, daha büyük defektlerde rektus kılıflarının arka yapraklarının ayrılması, bir defekt kapanması için yeterince büyük bir meş yatağı sağlamaya yetmediğinde, sublay ameliyatı intraoperatif olarak transversus abdominis release'e genişletilebilir. Orta hatta defekt genişliği ≥ 10 cm olan insizyonel hernilerde ayırıcı tedavi değerlendirmeleri transversus abdominis release'i dikkate almalıdır. Preoperatif bir bilgisayarlı tomografi bu konuda çok yararlıdır.
Rektus kılıfının her iki arka yaprağının ksifoidden linea arcuata'ya kadar ayrılmasıyla, transversus abdominis release'in sublay kısmı tamamlanır. Ksifoid ile “fatty triangle” arasındaki boşluk kranyal olarak açılmış ve rektus kasları ile fascia transversalis/periton veya simfiz ve mesane arasındaki preperitoneal boşluk kaudal olarak erişilebilir hale gelmiştir. Böylece, 30 x 30 cm ve daha büyük meşlerin yerleştirilebileceği ekstraperitoneal bir meş yatağı elde edilir.
İlk yayınlara göre, açık transversus abdominis release tekniğini eTEP, E/Milos'a ek olarak veya robot yardımlı olarak uygulamak da mümkündür [3, 27].
4.3 Açık IPOM
Enine, lateral ve kombine medial-lateral insizyonlar sonrası gelişen insizyonel hernilerde ve belirgin skarlaşmaya bağlı nükslerde ekstraperitoneal veya retromusküler meş yerleştirilmesi genellikle mümkün değildir [27]. Bu olgularda açık IPOM tekniği tek tedavi seçeneğidir [27]. Sublay tekniğine kıyasla açık IPOM tekniği, 1 yıllık takipte daha fazla kronik ağrıya yol açar [28]. Literatürde açık IPOM için postoperatif komplikasyon ve nüks oranlarında kayda değer bir farklılık bulunmaktadır. Açık IPOM ile daha iyi sonuçlar elde etmek için meşin geniş bir örtüşmesi, karın duvarında diseksiyondan kaçınılması ve defekt kapatılması gereklidir [27]. Defekt kapatması olarak fıtık kesesinin bir kısmının kullanılması da mümkündür [27].
4.4 Açık Onlay
Bir çalışma, onlay tekniğinin sublay tekniğine kıyasla nispeten yüksek bir postoperatif komplikasyon oranına sahip olduğunu ortaya koymuştur [29]. Herniamed kayıt (registry) verilerinin bir incelemesi, küçük ve lateral insizyonel hernilerde sublay ve onlay teknikleri arasında sonuçlar açısından anlamlı bir fark olmadığını göstermiştir [30].
Meşin yeterli örtüşmesi (en az 5 cm) ve defekt kapatılması, açık onlayda da daha olumlu sonuçlara yol açar. Defekt kapatması için katlanmış (çift kat) fıtık kesesinin kullanılması da mümkündür. Açık onlayda seromlar daha sık görüldüğünden, postoperatif dönemde bir dren ve muhtemelen karın bandajları da kullanılmalıdır [29].
Ventral karın duvarı hernilerinde robotik-yardımlı cerrahi
Robotik-yardımlı retromusküler yöntemlerin geliştirilmesi, ventral karın duvarı hernilerinin cerrahisinde önemli ilerlemeler sağlamıştır. Robotların kullanılabilirliği sayesinde, retromusküler meş yerleştirmeli girişimler artık tamamen minimal invaziv olarak da gerçekleştirilebilmektedir.
2018 yılında Muysoms ve ark. ile Belyansky ve ark., karın duvarı hernilerinin tamamen minimal invaziv tedavisi için retromusküler meş güçlendirmesi ile minimal invaziv cerrahi yöntemlerin robotik modifikasyonlarını tanımlamışlardır [31, 32]. Muysoms, göbek hernilerinin retromusküler teknikle robotik-yardımlı transabdominal onarımını (robotik-transabdominal retromusküler umbilikal patch plasti, r-TARUP) tanımlarken, Belyansky robotik bir "enhanced view totally extraperitoneal plasty" (enhanced view totally extraperitoneal plasty, r-eTEP) için ekstraperitoneal bir yaklaşımı tercih etmiştir. Robotik sayesinde, açık cerrahide yerleşmiş olan transversus abdominis release de minimal invaziv olarak mümkündür [33].
Şimdiye kadar, robotik IPOM meş yerleştirmesine ilişkin yalnızca uzun dönem takip içeren tamamlanmış randomize kontrollü çalışmalar bulunmaktadır. Dhanani ve ark.'nın çok merkezli bir çalışmasında 124 hasta randomize edilmiş, bunların 101'i 2 yıllık takibi tamamlamıştır [34]. İlk yayında perioperatif seyirde anlamlı fark bulunmazken, 2 yıllık sonuçların analizinde robotik tekniğin daha düşük nüks oranı ve anlamlı derecede daha düşük reoperasyon oranı ile ilk avantajları görülmüştür [34, 35]. Retromusküler prosedürler için ise şu anda yalnızca perioperatif seyre ilişkin sistematik derlemeler ve meta-analizler mevcut olup, daha uzun takip içeren araştırmalar bulunmamaktadır.
2021 yılında Bracale ve ark., Eylül 2020'ye kadar yayımlanan çalışmaları içeren ve açık ile robotik transversus abdominis release'i karşılaştıran bir meta-analiz yayımlamıştır [36]. Bu sistematik derlemede, robotik grupta belirgin şekilde daha düşük genel komplikasyon oranı, anlamlı derecede daha kısa yatış süresi ve anlamlı derecede daha uzun ameliyat süresi görülmüştür. Yara enfeksiyonu oranında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.
2022 yılında Dewulf ve ark., iki Avrupa herni merkezinden, toplam 90 robotik ve 79 açık transversus abdominis release ameliyatının erken postoperatif sonuçlarını karşılaştıran bir olgu gözlem çalışması yayımlamıştır [37]. Postoperatif hastanede kalış süresinin robotik grupta anlamlı derecede daha kısa olduğu saptanmıştır (3,4'e karşı 6,9 gün). Açık grupta ciddi komplikasyonlar (%20,3'e karşı %7,8) ve yara komplikasyonları anlamlı olarak daha sık görülmüştür (%12,7'ye karşı %3,3).