Anatomi - Karaciğer kisti tavanlandırması, laparoskopik

Lig. falciforme ile Lig. teres hepatis'in diyafragmatik yüzeydeki insersiyonu ve viseral yüzeydeki Fissura sagittalis aracılığıyla karaciğer makroskopik olarak daha büyük bir sağ ve daha küçük bir sol loba ayrılır (hacim oranı yaklaşık 80 : 20); ancak bu morfolojik ayrım karaciğerin fonksiyonel yapısına karşılık gelmez. Karaciğerin fonksiyonel bölümlenmesi portal yapıların dallanmasıyla belirlenir: portal ven, A. hepatica ve safra kanalı. Bu üç anatomik yapı yalnızca karaciğer hilusunda değil, parankim içinde de ağırlıklı olarak aynı yönde dallanır. Her karaciğer segmenti, kan beslenmesi ve safra drenajı açısından diğer segmentlerden tamamen bağımsızdır ve karaciğerin geri kalanının fonksiyonunu tehlikeye atmadan cerrahi olarak çıkarılabilir.

“Fonksiyonel anatomi” kavramı böylece, hemodinamik olarak bağımsız parankim bölgelerinin ayırt edilebilirliğine dayanan ve bilgisi karaciğer rezeksiyon yöntemlerinde cerrahi strateji için esas olan bir karaciğer alt yapılandırmasını ifade eder.

Karaciğerin fonksiyonel bölümlenmesi, portal dallanmanın birbirinden bağımsız tek tek alt birimlere, yani segmentlere ayrılmasına dayanır.

Vena portae genellikle karaciğer hilusunda sağ ve sol ana gövdeye ayrılır. Bu besleme alanlarının sınırı kava-safra kesesi hattında ("Cantlie hattı") yer alır. İlgili vena portae gövdesinin yeniden ikiye ayrılmasıyla sağ tarafta, V/VIII ile VI/VII karaciğer segmentleri için sırasıyla anteromedial ve posterolateral bir trunkus oluşur. Sol ana gövde transvers olarak sola doğru ilerler, ardından pars umbilicalis olarak anteriora yönelir ve lig. teres hepatis'in insersiyon yerinde, sözde recessus rex'te sonlanır. Sol portal ana gövde, sol-lateralde yer alan II ve III segmentleri ile median segmentler IVa ve IVb için dallar verir. Lobus caudatus özel bir konumdadır; çünkü hem sol hem de sağ vena portae ana gövdesinden güçlü besleyiciler alabilir.

Couinaud'ya göre, lobus caudatus segment I olmak üzere başlayıp saat yönünde numaralandırılan sekiz portal venöz karaciğer segmenti ayırt edilir:

Karaciğer, kaudokranial yönde üç ana venöz gövde tarafından kat edilir; bunlar sağ, orta ve sol karaciğer venidir ve karaciğeri toplam dört hepatik sektöre ayırır. Sol karaciğer veni neredeyse yalnızca sol-lateral karaciğer lobunu drene eder ve genellikle vena cava'ya dökülmeden hemen önce, kava-safra kesesi hattı boyunca ilerleyen orta karaciğer veni ile birleşir. Sağ karaciğer veni posterolateral ve anteromedial segmentler arasında seyreder. Lobus caudatus, dorsale doğru doğrudan vena cava'ya dökülen çok sayıda küçük venden oluşan, sözde Spieghel venleri olarak adlandırılan bağımsız bir venöz drenaja sahiptir.

Karaciğer segmentleri II, III ve IV'ün portal hilusları ekstrahepatik olarak yer alır ve sol umbilikal fissürün ön kesiminde nispeten kolay bir şekilde serbestleştirilebilir. Sağ taraftaki karaciğer segmentlerinin hilusları intrahepatik olarak yer alır. Ara sıra istisnalar görülür ve bunlar çoğunlukla segment VI'yı ilgilendirir. Karaciğer venlerinin anatomisi, vena portae'nin anatomisinden daha da değişkendir.

Varyantlar

Vena portae sistemi

• Vena portae bifurkasyonunun anomalileri neredeyse her zaman sağ vena portae ana gövdesini ilgilendirir
• Vena portae trifurkasyonu: sağ ana gövde yoktur; bunun yerine sağ çift segmentler V/VIII ve VI/VII için iki dal bulunur (Şek. 1a); bazen sağ dallardan biri sol vena portae ana gövdesinden de köken alabilir (Şek. 1b)
• Sol portal ven sisteminin varyantları nadiren ana gövdeyi ilgilendirir, neredeyse her zaman dallanmayı etkiler: iki segmental dal IVa/IVb yerine birden fazla küçük portal ven dalı, bazen de segmental dallar II ve III arasında ek, ara bir dal

Şek. 1a ve 1b: PV = portal ven (Pfortader), LPV = left portal vein, RA = sağ anterior portal ven dalı, RP = sağ posterior portal ven dalı

Karaciğer venleri

• Karaciğer venlerinin varyantları, portal ven sisteminin varyantlarından daha sıktır
• Couinaud tarafından tanımlanan hepatik sektörlerden sapmalar özellikle sağ ve orta karaciğer veninin bölgelerini ilgilendirir

Arteria hepatica communis truncus coeliacus'tan köken alır; nadir durumlarda doğrudan aortadan veya arteria mesenterica superior'dan kaynaklanır. Arteria gastroduodenalis'i verdikten sonra, arteria hepatica propria karaciğer hilusunda arteria hepatica dextra ve sinistra olarak ayrılır. Ekstrahepatik olarak, örneğin genellikle umbilikal fissürden hemen önce sol karaciğer arterinden köken alan segment IV arteri gibi, ek dallanmalar seyrek değildir.

Varyantlar

• Normal dağılım tipinden sapmalar olguların %30'unda görülür
• en sık görülen anatomik varyantlar, A. mesenterica superior'dan köken alan gerçek (replaced) veya aksesuar karaciğer arteri (Şek. 2a-b) ya da A. gastrica sinistra'dan köken alan karaciğer arteridir (Şek. 2c-d)
• bazen her iki varyant birlikte bulunur (Şek. 2e)