Anatomi - Karaciğer rezeksiyonu, sol lateral

Lig. falciforme ve Lig. teres hepatis'in diyafragmatik yüzeydeki insersiyonu ile viseral yüzeydeki Fissura sagittalis aracılığıyla karaciğer makroskopik olarak daha büyük bir sağ ve daha küçük bir sol loba ayrılır (hacim oranı yaklaşık 80 : 20); ancak bu morfolojik bölünme karaciğerin fonksiyonel yapısına karşılık gelmez. Karaciğerin fonksiyonel bölümlenmesi portal yapıların dallanmasıyla belirlenir: portal ven, A. hepatica ve safra kanalı. Bu üç anatomik yapı yalnızca karaciğer hilusunda değil, parankim içinde de büyük ölçüde aynı yönde dallanır. Her karaciğer segmenti, kan beslenmesi ve safra drenajı açısından diğer segmentlerden tamamen bağımsızdır ve geri kalan karaciğerin fonksiyonunu tehlikeye atmadan cerrahi olarak çıkarılabilir.

"Fonksiyonel anatomi" kavramı böylece karaciğerin, hemodinamik olarak bağımsız parankim bölgelerinin sınırlandırılabilirliğine dayanan bir alt yapılanmasına işaret eder ve bu bilgi, karaciğer rezeksiyonu işlemlerinde cerrahi strateji açısından esansiyeldir.

Karaciğerin fonksiyonel bölümlenmesi, portal dallanmanın birbirinden bağımsız tek tek alt birimlere, yani segmentlere ayrılmasına dayanır.

Portal ven genellikle karaciğer hilusunda sağ ve sol ana dala ayrılır. Bu besleme alanlarının sınırı kava-safra kesesi hattında ("Cantlie hattı") yer alır. İlgili portal ven kökünün yeniden ikiye ayrılmasıyla sağ tarafta karaciğer segmentleri V/VIII ve VI/VII için sırasıyla anteromedial ve posterolateral bir trunkus oluşur. Sol ana dal transvers olarak sola, ardından pars umbilikalis olarak anteriora doğru ilerler ve Lig. teres hepatis'in insersiyon yerinde, sözde recessus rex'te sonlanır. Sol portal ana dal, solda lateral yerleşimli iki segment olan II ve III'e ve ayrıca median segmentler IVa ve IVb'ye dallar verir. Lobus caudatus özel bir konum alır, çünkü hem sol hem de sağ portal ven ana dalından güçlü beslenmeler alabilir.

Couinaud'a göre, Lobus caudatus segment I olarak başlayıp saat yönünde numaralandırılan sekiz portal venöz karaciğer segmenti ayırt edilir:

Karaciğer, kaudokranial yönde üç ana venöz kök tarafından, yani sağ, orta ve sol karaciğer venleri tarafından kat edilir; bu venler karaciğeri toplam dört hepatik sektöre ayırır. Sol karaciğer veni neredeyse yalnızca sol lateral karaciğer lobunu drene eder ve genellikle vena kava'ya döküldüğü yerin hemen öncesinde, kava-safra kesesi hattı boyunca ilerleyen orta karaciğer veni ile birleşir. Sağ karaciğer veni posterolateral ve anteromedial segmentler arasında ilerler. Lobus caudatus, doğrudan dorsale doğru vena kava'ya dökülen çok sayıda küçük venden oluşan bağımsız bir venöz drenaja sahiptir; bunlara Spieghel venleri denir.

Karaciğer segmentleri II, III ve IV'ün portal hilusları ekstrahepatik olarak yer alır ve sol umbilikal fissürün ön kısmında nispeten kolay şekilde serbestleştirilebilir. Sağ taraftaki karaciğer segmentlerinin hilusları intrahepatik yerleşimlidir. İstisnalar zaman zaman görülür ve çoğunlukla segment VI'yı ilgilendirir. Karaciğer venlerinin anatomisi, portal venin anatomisinden daha da değişkendir.

Varyantlar

Portal ven sistemi

• Portal ven bifürkasyonunun anomalileri neredeyse her zaman sağ portal ven ana dalını ilgilendirir
• Portal ven trifürkasyonu: sağ ana dal yoktur, bunun yerine sağ çift segmentler V/VIII ve VI/VII için iki dal bulunur (Şek. 1a); zaman zaman sağ dallardan biri sol portal ven ana dalından da köken alabilir (Şek. 1b)
• Sol portal ven sisteminin varyantları nadiren ana dalı, neredeyse her zaman dallanmayı ilgilendirir: iki segment dalı IVa/IVb yerine birkaç küçük portal ven dalı, zaman zaman ayrıca segment dalları II ve III arasında ek, ara dal

Şek. 1a ve 1b: PV = portal vein (portal ven), LPV = left portal vein (sol portal ven), RA = sağ anterior portal ven dalı, RP = sağ posterior portal ven dalı

Karaciğer venleri

• Karaciğer venlerinin varyantları portal ven sisteminin varyantlarından daha sıktır
• Couinaud tarafından tanımlanan hepatik sektörlerden sapmalar özellikle sağ ve orta karaciğer veninin bölgelerini ilgilendirir

Arteria hepatica communis, Truncus coeliacus'tan köken alır; nadir durumlarda doğrudan aortadan veya Arteria mesenterica superior'dan kaynaklanır. Arteria gastroduodenalis'i verdikten sonra, Arteria hepatica propria karaciğer hilusunda Arteria hepatica dextra ve sinistra'ya ayrılır. Ekstrahepatik olarak, örneğin genellikle umbilikal fissürün hemen öncesinde sol karaciğer arterinden köken alan segment IV arteri gibi ek dallanmalar da seyrek görülmez.

Varyantlar

• Normal dağılım tipinden sapmalar olguların %30'unda görülür
• en sık görülen anatomik varyantlar, A. mesenterica superior'dan (Şek. 2a-b) veya A. gastrica sinistra'dan (Şek. 2c-d) köken alan gerçek ya da aksesuar bir karaciğer arteridir
• bazen her iki varyant bir arada bulunur (Şek. 2e)