Karaciğer, diyafragmatik yüzeydeki lig. falciforme ve lig. teres hepatis'in yapışma yeri ile visseral yüzeydeki fissura sagittalis tarafından makroskopik olarak daha büyük bir sağ lob ve daha küçük bir sol loba ayrılır. Ancak bu, karaciğerin fonksiyonel yapısına karşılık gelmez (1). Fonksiyonel yapı, portal dallanmanın birbirinden bağımsız tekil alt birimlere, yani karaciğer segmentlerine ayrılmasına dayanır (1). Couinaud'ya göre sekiz karaciğer segmenti ayırt edilir. Bunlar saat yönünde numaralandırılır ve segment I olarak lobus caudatus ile başlar (2).
Karaciğer toplamda kalp debisinin %20 – 30'unu oluşturur. Kan, karaciğere arteriyel (kan beslenmesinin %10 – 20'si) ve portal venöz damarlar (kan beslenmesinin %80 – 90'ı) aracılığıyla üç boyutlu bir ağ içinde taşınır (3). Karaciğerden kan, karaciğer venleri aracılığıyla drene edilir. Karaciğerden çıkan diğer damarlar ise safra kanallarıdır (3). Daha yüksek kollajen ve elastin içeriği nedeniyle bu kanal sistemleri, yapı ve dirençleri bakımından karaciğer parenkiminden belirgin şekilde farklıdır (4). Safra kanalları bu bağlamda en dirençli yapılardır. Bu özellikler karaciğer rezeksiyonunda kullanılabilir. Bu farklı doku kompozisyonundan yararlanan diseksiyon yöntemleri selektif olarak adlandırılır. Bunlar başlıca künt diseksiyon, ultrason aspiratörü (CUSA®) ve su jeti diseksiyon cihazı (Water-Jet) olarak sayılabilir (3, 4, 5).
Buna karşılık non-selektif rezeksiyon yöntemleri ayırt edilir. Bunlarda karaciğer parenkimi ile kanal yapıları arasında ayrım yapılmaz. Örnekler arasında bistüri, makas ve sınırlı olmak üzere zımba (klammer) dikiş cihazı (stapler) gibi mekanik aletler ile yüksek frekanslı koagülatör, lazer veya hem termal hem de mekanik çalışan UltraCision® makası gibi termal aletler yer alır (3).
Postoperatif sonuç ve hastanın sağkalımı için belirleyici parametreler, intraoperatif kan kaybının ve transfüzyon gereksiniminin düzeyidir. Bundan, modern karaciğer cerrahisinde mümkün olduğunca parenkim koruyucu ve az kanamalı ameliyat yöntemlerinin uygulanması gerektiği talebi doğar (4, 6, 7). Diseksiyon tekniklerinin sürekli iyileştirilmesi sayesinde karaciğer rezeksiyonuyla ilişkili mortalite günümüzde %2 – 4 düzeyindedir (4).
Aşağıda seçilmiş selektif diseksiyon olanaklarına değinilecektir. Parenkim diseksiyonu tekniği büyük ölçüde cerrahın alışkanlıklarına ve ekolüne bağlıdır.
Künt diseksiyon
Lin ve ark. parmakla fragmentasyon tekniğini ilk kez 1958'de tanımlamıştır (8). Bu yöntemde karaciğer parankimi parmaklar arasında ezilir. Bu, daha büyük damarların izole edilip ardından ligate edilmesini sağlar. Bu teknik oldukça arkaiktir ve modern, kan ve parankim koruyucu, segment odaklı karaciğer cerrahisi için uygun değildir (3, 8). Diseksiyonun bu ilkel biçimi hâlâ birkaç ders kitabında yer almaktadır, ancak günümüz klinik uygulamasında obsolete olmuştur (8).
Bir klemp yardımıyla yapılan künt diseksiyon ileri bir gelişmedir. Bu yöntemde karaciğer dokusu klempler arasında ezilir ve daha dirençli kan damarları ile safra kanalları parankimden mekanik olarak izole edilir. Klemp tekniği hâlâ kullanılmaktadır, ancak buradaki kan kaybı ve diseksiyon süresi tatmin edici değildir (3, 5). Bununla birlikte, prensip olarak karaciğer rezeksiyonunun tüm varyantları klemp diseksiyonu ile mümkündür (5).
Bu klemp tekniğinin bir modifikasyonu künt makas diseksiyonudur. Bu sırada karaciğer parankimi kapalı makasla dikkatlice iki yana itilir ve kanal yapıları böylece izole edilir. Daha küçük kanal yapıları ardından metal kliplerle kapatılır, daha büyük damarlar ise transfiksiyonla dikilir veya ligate edilir (9). Künt makas diseksiyonu, hızlı ve düşük maliyetle uygulanabilen, sık kullanılan bir yöntemdir. Lesurtel ve ark. randomize bir çalışmada, standardize bir ameliyatta (hemihepatektomi) künt diseksiyonun bir yandan en düşük maliyetli ve en hızlı uygulanabilen yöntem olduğunu, diğer yandan da en düşük intraoperatif kan ürünü tüketimi ile en düşük intraoperatif toplam kan kaybını gösterdiğini ortaya koymuştur (10). Birçok merkezde bu diseksiyon tipi, sirotik olmayan, kolestatik olmayan karaciğerlerde hâlâ standart yöntemdir (4, 5, 10).
Ultrasonik aspiratör (CUSA®)
İlke, elektrik enerjisinin ultrason aracılığıyla mekanik enerjiye dönüştürülmesidir (3). CUSA® – Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator – cihazının işlevi, ultrason fragmentasyonunun aspirasyon ve irigasyon ile kombinasyonuna dayanır. Bu sırada ultrason tarafından üretilen enerji, dokuda çözünmüş olan su miktarı nedeniyle karaciğer dokusunun fragmentasyonunu tetikler (3). Farklı doku bileşimi nedeniyle, karaciğer dokusunun çeşitli yapılarının seçici fragmentasyonu mümkün olur. Yüksek su içerikli doku (parankim), daha yüksek doku içeriğine sahip dokuya (damarlar, safra kanalları) göre daha hızlı fragmente olur (3). İrigasyon ile cihaz soğutulur, fragmente edilen doku süspansiyon haline getirilir ve böylece kombine bir aspirasyon işlevi sağlanır (3, 4, 11). Aspirat, rezeke edilen dokunun yanı sıra daha sonra histopatolojik incelemeye tabi tutulabilir (3). Eşzamanlı aspirasyonun bir diğer avantajı, tümör rezeksiyonu sırasında intraoperatif tümör hücresi disseminasyonu riskinin azalmasıdır (3, 12, 13). Çalışmalarda, ultrasonik aspiratör ile yapılan karaciğer rezeksiyonlarında intraoperatif kan kaybında, transfüzyon gereksiniminde, ameliyat süresinde, mortalite ve morbiditede ve ayrıca hastanede kalış süresinde anlamlı bir azalma gösterilebilmiştir (14, 15). Ancak bunu sağlamak için intraoperatif olarak nispeten uzun bir iskemi süresi (Pringle süresi) gereklidir (15).
Water-Jet
Water-Jet disektörü, hücre fragmentasyonu için yüksek basınçlı bir su jeti kullanır (3). Yüksek basınçlı sıvı jeti, 20 – 50 bar basınçlarda ve 0,1 – 0,2 mm meme çaplarında çalışır (3). Böylece karaciğer parankimi, sertlik gradyanlarına göre vasküler ve biliyer kanal yapılarından yıkanarak ayrılabilir. Water-Jet ile karaciğer diseksiyonu laparoskopik olarak da yapılabilir (3). Lesurtel ve ark. (10) sonuçlarının aksine, Loss ve ark. ile Rau ve ark., künt diseksiyon ile veya CUSA® kullanılarak yapılan karaciğer rezeksiyonuna kıyasla, Water-Jet ile yapılan karaciğer rezeksiyonunda intraoperatif kan kaybının, karaciğer rezeksiyon süresinin ve karaciğerin iskemi süresinin anlamlı olarak azaltılabileceğini göstermiştir (16, 17, 18).
Çalışmalarda, yüksek frekanslı akım veya lazer enerjisinin ek uygulaması, seçicilik korunurken diseksiyon hızını önemli ölçüde artırabilmiştir. Böylece daha büyük damarlar korunur, daha küçük olanlar (çapı 1 mm'ye kadar) koagüle edilir (3). Tümör hücresi disseminasyonunu önlemek veya riskini azaltmak için, jet çözeltisine sitotoksik ilaçlar eklenebilir (3).
Water-Jet ile karaciğer diseksiyonu, yukarıda belirtilen avantajları nedeniyle merkezimizde hem açık hem de laparoskopik karaciğer rezeksiyonlarında standart yöntemdir.
Diseksiyon tekniklerinin sürekli iyileşmesi sayesinde, karaciğer dokusunun cerrahi rezeksiyonu özellikle uygun merkezlerde güvenli ve standardize edilmiş bir ameliyattır (4, 17). Günümüzde geniş onkolojik karaciğer rezeksiyonlarında açık cerrahi yaklaşım tercih edilen yöntemdir (17). Ancak verimli ve güvenli karaciğer cerrahisi için uygun aletlerin geliştirilmesi, laparoskopik karaciğer cerrahisinde belirleyici bir ilerlemeye yol açmıştır (5).
Güncel literatürde hem laparoskopik hem de açık karaciğer rezeksiyonlarında düşük postoperatif komplikasyon oranları görülmektedir (17, 19, 20, 21). Uygun seçim yapıldığında (benign karaciğer lezyonları, daha küçük, periferik yerleşimli karsinomlar) öncelikle laparoskopik karaciğer rezeksiyonu yapılmalıdır; çünkü bu yöntemde daha kısa hastanede kalış süresi ve daha düşük minör komplikasyon oranı görülürken major komplikasyon oranı aynıdır (16, 17, 19, 20). Bu sonuçlara ilişkin eleştirel olarak belirtmek gerekir ki, genişletilmiş karaciğer rezeksiyonları günümüzde hâlâ daha sık açık teknikle yapılmakta olup bu girişimlerde hem daha yüksek morbidite hem de daha uzun hastanede kalış süresi beklenmektedir. Literatürde, geniş karaciğer rezeksiyonlarının laparoskopik ve açık teknikteki onkolojik değerine ilişkin daha büyük, prospektif, randomize çalışmalar bulunmamaktadır. Ayrıca bu çalışmalarda mortalite, morbidite ve hastanede kalış süresi açısından bir karşılaştırma yapılmalıdır. Daha küçük çalışmalarda hemihepatektomilerin de güvenli bir şekilde laparoskopik olarak yapılabileceği daha önce gösterilmiştir (17, 20, 22). Günümüzde geniş laparoskopik ve laparoskopik yardımlı karaciğer rezeksiyonlarının uygulanması literatürde hâlâ eleştirel olarak tartışılmaktadır (17, 19, 20, 22).
Laparoskopik karaciğer rezeksiyonlarında, özellikle geniş, santral yerleşimli bulgularda, örneğin büyük damarlarda diseksiyon sırasında, cerrahın tam üç boyutlu yönelimi açısından dezavantajlar görülmektedir. Kanama komplikasyonları, açık karaciğer rezeksiyonuna konversiyonun en sık nedenidir (19, 20, 22, 23). Laparoskopik girişimlerin diğer dezavantajları, çoğu zaman daha fazla zaman gerektirmesi, daha yüksek maliyet ve ilgili cerraha daha fazla bağımlılıktır (16). Buna rağmen, deneyimli cerrahlar tarafından yapılan laparoskopik karaciğer rezeksiyonları gelecekte giderek karaciğer cerrahisinde altın standart hâline gelecektir (19, 20, 22, 23).