Klatskin tümöründe santral karaciğer rezeksiyonu (mezohepatektomi)

Ekstrahepatik tümör ve peritoneal karsinomatozisi dışlamak amacıyla üst abdominal dik açılı laparotomi ve abdomen eksplorasyonu (gösterilmemiştir). Lig. falciforme, hepatik venlerin vena cava'ya döküldüğü düzeye kadar kesilir.

Her iki karaciğer lobunun ligamenta triangularia ile olan yapışıklıklardan ayrılması ve retrohepatik vena cava inferior'un ortaya konması.

Vena cava inferior kaudalden kraniale doğru diseke edilir; bu sırada daha küçük distal hepatik venler kademeli olarak açığa çıkarılır. Bu olguda, önce değişken olarak görülen iki büyük inferior venöz dal Overholt klempleri arasında kesilir ve ligatüre edilir.

Vena cava inferior'a dökülen kısa santral hepatik venlerin bağlanması, kalibrelerine göre klip veya transfiksiyon (geçirmeli) ligatür ile yapılır.

İpucu: Geniş bir retrohepatik mobilizasyon rezeksiyonu kolaylaştırır ve parankim transeksiyonu sırasında karaciğerin anteriora doğru traksiyonunda kan kaybını veya vena cava yaralanmasını önler.

Safra kesesinin anterograd olarak serbestleştirildiği Lig. hepatoduodenale diseksiyonuna başlanır. Ardından, tüm bağ ve lenf dokusunun çıkarılmasıyla karaciğer hilusunun komplet diseksiyonu gerçekleştirilir.

Her ikisi de tümörden etkilenmemiş olan sol ve sağ hepatik arterin ve ayrıca ductus hepatocholedochus'un ortaya konması ve askıya alınması.

Not: Sağ hepatik arter ana safra kanalının altından çaprazlar; sol hepatik arter ise atipik olarak A. gastrica sinistra'dan köken alır.

Rezeksiyon için ön koşul, safra yolu bifurkasyonunun hemen arkasında seyreden sağ hepatik arterin tümör tarafından tutulmamış olmasıdır. Aynı şekilde her iki portal ven dalının tümörsüz olduğu güvence altına alınmalıdır. Bir diğer ön koşul, postoperatif dönemde yeterli karaciğer fonksiyonunu sağlamak amacıyla geride kalan rezidüel karaciğer hacminin optimal fonksiyona sahip olmasıdır.

Sol portal ven dalı boyunca karaciğer fissürüne doğru diseksiyon. Bir parankim köprüsünün kesilmesinin ardından, umbilikal fissürün alt ucunda sol lateral lob (Segment 2/3) ile Segment 4 arasındaki aralık açılır. Burada seyreden sol portal ven ana gövdesi açığa çıkarılır ve daha önce Segment 4 arterleri gibi mediale, Segment 4a ve 4b'ye giden tüm dallar kesilir. Segment 1'e giden portal ven dalı ayrı olarak bağlanır.

Ardından safra yolu, frozen (hızlı kesit) ve yayma örneği alınarak kesilir; bu sırada safra yolu stenti çıkarılır ve distal güdük dikişle kapatılır.

Not: R0 rezeksiyon hedefine ulaşmak için intraoperatif frozen (hızlı kesit) incelemesi önerilir. Kuşku durumunda BilIN (biliyer intraepitelyal neoplazi) kabul edilebilir. Ancak burada, süreksiz tümör ve perinöral kılıf büyümesi nedeniyle göz ardı edilemeyecek bir belirsizlik mevcuttur.