Anatomi - Klatskin tümöründe santral karaciğer rezeksiyonu (mezohepatektomi)

Klatskin tümörleri, safra yolu karsinomlarının bir alt grubudur. Klatskin tümörü terimi, ductus cysticus'un birleşme yeri ile sağ ve sol safra yolunun 2. jenerasyona kadar olan dalları arasındaki perihiler safra yolu tümörleri antitesini kapsar.

Etiyoloji
Safra yolu karsinomlarının gelişimine ilişkin güncel kavram, gastrointestinal sistem karsinomlarına benzer şekilde, sözde bir adenom-karsinom sekansına dayanmaktadır. Bunun, artmış hücre döngüsü ile seyreden kronik enflamatuar değişikliklerin ve uzun süreli veya tekrarlayan kolestazın kombinasyonu ile tetiklendiği düşünülmektedir. Bu nedenle predispozan hastalıklar, Caroli sendromu gibi safra yollarının gelişim bozuklukları, koledok kistleri, safra yollarının anormal birleşimi ve sklerozan kolanjit veya karaciğer paraziti (liver fluke) enfeksiyonu gibi enflamatuar stenozan safra yolu hastalıklarıdır.

Bismuth-Corlette Sınıflaması
Hiler kolanjiokarsinomlar ilk kez 1965 yılında Klatskin tarafından tanımlanmıştır. On yıl sonra Bismuth ve ark. ECC'yi (ekstrahepatik kolanjiokarsinomlar) anatomik tutulum paternine göre sınıflandırmıştır. Bu klinik-cerrahi sınıflama yalnızca karsinomun safra yolları boyunca yayılımına dayanmakta olup dört ana tipi ayırt eder:

I. Karsinom yalnızca bifurkasyonun distalindeki ana safra yolunu tutar.

II. Tümör, sağ ve sol safra yolu tutulumu olmaksızın bifurkasyon bölgesinde yerleşmiştir.

III. Hem bifurkasyon hem de sağ veya sol safra yolu etkilenmiştir; IIIa sağ safra yolu tutulumunu, IIIb ise sol safra yolu tutulumunu belirtir.

IV. Bifurkasyon ve her iki safra yolu tutulumu ile birlikte, ikinci derece dalların da dahil olduğu safra yolları boyunca yaygın tümör büyümesi veya diskontinü tümör büyümesi.

Bölgesel Lenf Düğümleri
Perihiler safra yolu karsinomunun bölgesel lenf düğümleri yalnızca ligamentum hepatoduodenale içindeki hiler ve perikoledokal lenf düğümleridir.

Karaciğer, diyafragmatik yüzeydeki lig. falciforme ve lig. teres hepatis'in insersiyonu ile viseral yüzeydeki fissura sagittalis aracılığıyla makroskopik olarak daha büyük bir sağ lob ve daha küçük bir sol loba ayrılır (hacim oranı yaklaşık 80 : 20); ancak bu morfolojik bölünme karaciğerin fonksiyonel yapısına karşılık gelmez. Karaciğerin fonksiyonel bölümlenmesi portal yapıların dallanması ile belirlenir: portal ven, A. hepatica ve safra yolu. Bu üç anatomik yapı yalnızca karaciğer hilusunda değil, aynı zamanda parankim içinde de ağırlıklı olarak aynı yönde dallanır. Her karaciğer segmenti, kan beslenmesi ve safra drenajı açısından diğer segmentlerden tamamen bağımsızdır ve karaciğerin geri kalanının işlevini tehlikeye atmadan cerrahi olarak çıkarılabilir.

“Fonksiyonel anatomi” kavramı böylece, hemodinamik olarak bağımsız parankim bölgelerinin ayırt edilebilirliğine dayanan ve karaciğer rezeksiyon yöntemlerinde cerrahi strateji için bilinmesi esas olan bir karaciğer alt yapılanmasını ifade eder.

Karaciğerin fonksiyonel yapılanması, portal dallanmanın birbirinden bağımsız ayrı alt birimlere, yani segmentlere ayrılmasına dayanır.

Portal ven genellikle karaciğer hilusunda sağ ve sol ana gövdeye ayrılır. Bu besleme alanlarının sınırı Cava-safra kesesi hattında („Cantlie hattı“) yer alır. İlgili portal ven gövdesinin yeniden ikiye ayrılmasıyla sağ tarafta karaciğer segmentleri V/VIII ve VI/VII için sırasıyla bir anteromedial ve bir posterolateral trunkus oluşur. Sol ana gövde transvers olarak sola doğru, ardından pars umbilikalis olarak anteriora doğru ilerler ve Lig. teres hepatis'in insersiyon bölgesinde, sözde Recessus rex'te sonlanır. Sol portal ana gövde, sol-lateralde yerleşik II ve III segmentleri ile median segmentler IVa ve IVb için dallar verir. Lobus caudatus özel bir konuma sahiptir, çünkü hem sol hem de sağ portal ana gövdeden güçlü akımlar alabilir.

Couinaud'ya göre, Lobus caudatus'tan Segment I olarak başlayıp saat yönünde numaralandırılan sekiz portal venöz karaciğer segmenti ayırt edilir:

Karaciğer, kaudokranial yönde üç ana venöz gövde tarafından kat edilir; bunlar sağ, orta ve sol hepatik venlerdir ve karaciğeri toplam dört hepatik sektöre ayırır. Sol hepatik ven neredeyse yalnızca sol-lateral karaciğer lobunu drene eder ve genellikle vena cava'ya döküldüğü yerin hemen öncesinde, cava-safra kesesi hattı boyunca seyreden orta hepatik ven ile birleşir. Sağ hepatik ven, posterolateral ve anteromedial segmentler arasında seyreder. Lobus caudatus, dorsale doğru doğrudan vena cava'ya dökülen çok sayıda küçük venden oluşan bağımsız bir venöz drenaja sahiptir; bunlara Spieghel venleri denir.

Karaciğer segmentleri II, III ve IV'ün portal hilusları ekstrahepatik yerleşimlidir ve sol umbilikal fissürün ön kesiminde nispeten kolaylıkla diseke edilebilir. Sağ taraflı karaciğer segmentlerinin hilusları intrahepatik yerleşimlidir. İstisnalar zaman zaman görülür ve çoğunlukla Segment VI'yı ilgilendirir. Hepatik venlerin anatomisi, portal venin anatomisinden de daha değişkendir.

Varyantlar

Portal ven sistemi

• Portal ven bifurkasyonu anomalileri neredeyse her zaman sağ ana portal gövdeyi ilgilendirir
• Portal ven trifurkasyonu: sağ ana gövde yoktur, bunun yerine sağ çift segmentler V/VIII ve VI/VII için iki dal bulunur (Şek. 1a); zaman zaman sağ dallardan biri sol ana portal gövdeden de köken alabilir (Şek. 1b)
• Sol portal ven sisteminin varyantları nadiren ana gövdeyi, neredeyse her zaman dallanmayı ilgilendirir: iki segmental dal IVa/IVb yerine birden fazla küçük portal ven dalı, zaman zaman ayrıca II ve III segmental dalları arasında ek, ara bir dal

Şek. 1a ve 1b: PV = portal vein (portal ven), LPV = left portal vein (sol portal ven), RA = sağ anterior portal dal, RP = sağ posterior portal dal

Hepatik venler

• Hepatik venlerin varyantları, portal ven sisteminin varyantlarından daha sıktır
• Couinaud tarafından tanımlanan hepatik sektörlerden sapmalar özellikle sağ ve orta hepatik venlerin bölgelerini ilgilendirir