Anatomi - Kolesistektomi, açık

Safra kanalı, safrayı karaciğerden onikiparmak bağırsağına (duodenum) taşır. Bu şekilde safra, yağlı besinlerin sindirimine katkıda bulunur. Safra yolları intrahepatik olarak, karaciğerden aşağı inen sağ ve sol karaciğer kanalıyla (D. hepaticus dexter et sinister) başlar. Bu iki kanal birleştiklerinde Ductus hepaticus communis'i oluşturur. Bu kanalın duodenuma doğru devam eden seyrinde, safra kesesinden (Vesica biliaris) gelen Ductus cysticus katılır. Her ikisi birlikte, duodenuma açılan Ductus choledochus'u oluşturur. Papilla duodeni major (Vater papillası), D. choledochus'tan duodenuma safra akışını düzenleyen bir sfinkteri temsil eder.

Safra kesesinin arteriyel beslenmesi olguların %75'inde, D. hepaticus dexter'in dorsalinde seyreden sağ A. hepatica'dan ayrılan tek bir A. cystica üzerinden gerçekleşir (bkz. yukarıdaki şek.). Kalan olgularda A. cystica, karaciğer arterlerinin diğer dallarından veya A. gastroduodenalis'ten ayrılır ve D. hepaticus comm.'in ventralinden seyreder ya da safra kesesine birden fazla arteriyel dal uzanır. Bu nedenle ameliyat sırasında belirsiz bir kanama meydana gelirse, bu genellikle A. hepatica'nın Lig. hepatoduodenale içinde kompresyonu veya supraduodenal olarak bir damar klempi yerleştirilmesiyle (sözde Pringle manevrası) durdurulur. Devam eden bir kanama, A. mesenterica superior'dan çıkan aksesuar bir karaciğer arterine işaret edebilir!

D. cysticus anomalileri, damar varyasyonlarına kıyasla daha nadirdir, ancak D. choledochus yaralanması riski açısından daha büyük öneme sahiptir. D. cysticus, papilla dahil olmak üzere safra yolu sistemine herhangi bir noktada açılabilir. Buna bağlı olarak D. cysticus'un uzunluğu değişkenlik gösterir; çok kısa olabilir veya hiç bulunmayabilir, D. hepaticus comm.'in önünde veya arkasında spiral şeklinde seyredebilir ya da onunla ortak bir duvara sahip olabilir (D. choledochus duplikasyonu). Ayrıca karaciğerden çıkan aksesuar safra kanalları D. cysticus'a, safra kesesine veya sağ D. hepaticus'a açılabilir. D. cysticus net olarak görülemiyorsa, safra kesesi açılıp kanal içeriden sondalanabilir. Alternatif: belirsiz durumlarda intraoperatif kolanjiyografi!

D. choledochus yaralanmaları, anatomik anomaliler veya hastalığa bağlı değişiklikler nedeniyle ortaya çıkar. D. cysticus'a aşırı traksiyon uygulanması, kesme klempinin çok derine yerleştirilmesine yol açabilir; bu durumda koledok kenarı da klempe alınıp birlikte ligatüre edilir! Bu ise ana safra kanalının kesilmesine veya darlığına (stenoz) neden olur.

Diyafragmatik yüzeyde Lig. falciforme ve Lig. teres hepatis'in insersiyonu ile viseral yüzeyde Fissura sagittalis aracılığıyla karaciğer makroskopik olarak daha büyük bir sağ ve daha küçük bir sol lob olarak ikiye ayrılır (hacim oranı yaklaşık 80 : 20); ancak bu morfolojik bölünme karaciğerin fonksiyonel yapısına karşılık gelmez. Karaciğerin fonksiyonel bölünmesi portal yapıların dallanması ile belirlenir: portal ven, A. hepatica ve safra yolu. Bu üç anatomik yapı yalnızca karaciğer hilusunda değil, aynı zamanda parankim içinde de ağırlıklı olarak aynı yönde dallanır. Her karaciğer segmenti kan beslenmesi ve safra drenajı açısından diğer segmentlerden tamamen bağımsızdır ve karaciğerin geri kalanının fonksiyonunu tehlikeye atmadan cerrahi olarak çıkarılabilir.

"Fonksiyonel anatomi" terimi böylece karaciğerin, hemodinamik olarak bağımsız parankim bölgelerinin ayırt edilebilirliğine dayanan ve bilinmesi karaciğer rezeksiyon işlemlerinde cerrahi strateji açısından esas olan bir alt yapılanmasını ifade eder.

Karaciğerin fonksiyonel bölümlenmesi, portal dallanmanın birbirinden bağımsız tekil alt birimlere, yani segmentlere ayrılmasına dayanır.

Vena portae genellikle karaciğer hilusunda sağ ve sol ana gövdeye ayrılır. Bu besleme alanlarının sınırı cava-safra kesesi hattında ("Cantlie hattı") yer alır. İlgili portal ven gövdesinin yeniden ikiye ayrılmasıyla sağ tarafta karaciğer segmentleri V/VIII ve VI/VII için sırasıyla bir anteromedial ve bir posterolateral trunkus oluşur. Sol ana gövde transvers olarak sola doğru uzanır ve ardından pars umbilikalis olarak anteriora ilerler ve lig. teres hepatis'in yapışma yerinde, sözde recessus rex'te sonlanır. Sol portal ana gövde, sol-lateralde yer alan iki segment II ve III için ve ayrıca median segmentler IVa ve IVb için dallar verir. Lobus caudatus özel bir konum taşır, çünkü hem sol hem de sağ portal ana gövdeden güçlü besleme dalları alabilir.

Couinaud'ya göre, lobus caudatus'un segment I olarak başlamasıyla saat yönünde numaralandırılan sekiz portal venöz karaciğer segmenti ayırt edilir:

Karaciğer, kaudokranial yönde üç ana venöz gövde tarafından geçilir; bunlar sağ, orta ve sol karaciğer venidir ve karaciğeri toplam dört hepatik sektöre ayırırlar. Sol karaciğer veni neredeyse yalnızca sol-lateral karaciğer lobunu drene eder ve genellikle vena cava'ya girişinin hemen öncesinde, cava-safra kesesi hattı boyunca ilerleyen orta karaciğer veni ile birleşir. Sağ karaciğer veni posterolateral ve anteromedial segmentler arasında seyreder. Lobus caudatus, dorsale doğru doğrudan vena cava'ya açılan çok sayıda küçük venden oluşan kendine özgü bir venöz drenaja sahiptir; bunlar sözde Spieghel venleridir.

Karaciğer segmentleri II, III ve IV'ün portal hilusları ekstrahepatik olarak yer alır ve sol umbilikal fissürün ön kesiminde nispeten kolay bir şekilde diseke edilebilir. Sağ taraftaki karaciğer segmentlerinin hilusları intrahepatik olarak yer alır. İstisnalar ara sıra görülür ve genellikle segment VI'yı ilgilendirir. Karaciğer venlerinin anatomisi, vena portae'nin anatomisinden daha da değişkendir.

Varyantlar

Vena portae sistemi

• Vena portae bifurkasyonunun anomalileri neredeyse her zaman sağ portal ana gövdeyi ilgilendirir
• Vena portae trifurkasyonu: sağ ana gövde yoktur, bunun yerine sağ çift segmentler V/VIII ve VI/VII için iki dal bulunur (Şek. 1a); ara sıra sağ dallardan biri sol portal ana gövdeden de köken alabilir (Şek. 1b)
• Sol portal ven sisteminin varyasyonları nadiren ana gövdeyi etkiler, neredeyse her zaman dallanmayı ilgilendirir: iki segmental dal IVa/IVb yerine birden fazla küçük portal ven dalı, bazen ayrıca segmental dallar II ve III arasında ek, ara bir dal

Şekil 1a ve 1b: PV = portal ven (Pfortader), LPV = left portal vein (sol portal ven), RA = sağ anterior portal ven dalı, RP = sağ posterior portal ven dalı

Karaciğer venleri

• Karaciğer venlerinin varyasyonları portal ven sisteminin varyasyonlarından daha sıktır
• Couinaud tarafından tanımlanan hepatik sektörlerden sapmalar özellikle sağ ve orta karaciğer veninin bölgelerini ilgilendirir