Asemptomatik kolesistolitiazisin tedavisi
Asemptomatik kolesistolitiazis tanısı konulduktan sonra semptom geliştirme riski ilk 5 yılda yılda %2-4'tür ve daha sonra yarıya iner. Biliyer komplikasyon riski ise yılda yalnızca %0,1-0,3'tür [1]. Asemptomatik taş taşıyıcılarında profilaktik kolesistektomi yaşam beklentisini artırmaz, çünkü ameliyat riski biliyer komplikasyon geliştirme olasılığını dengeler [2]. Bu nedenle çeşitli kılavuzlar, asemptomatik kolesistolitiazisin kural olarak bir ameliyat endikasyonu oluşturmadığı konusunda hemfikirdir [3, 4, 5].
Safra kesesi konkrementleri > 3 cm olan asemptomatik taş taşıyıcıları özel bir durumu temsil eder. Alman S3 kılavuzu 2017'ye göre, bu olgularda kolesistektomi düşünülmelidir, çünkü safra kesesi karsinomu gelişme riski 10 kata kadar artmıştır [6].
Obezite cerrahisi kapsamında asemptomatik taş taşıyıcıları için öneri
Alman S3 kılavuzu 2017, obezite cerrahisi kapsamında kolesistektominin yalnızca semptomatik taş taşıyıcılarında yapılmasını önerir [4]. EASL 2016 kılavuzları bu konuda S3 kılavuzu ile uyumludur, ancak yalnızca çok düşük bir kanıt düzeyinde [5]. Bu durum, S3 kılavuzunda bu konuya ilişkin ikinci bir ifadeye yansımaktadır; buna göre ince bağırsakta yapılan daha büyük malabsorptif girişimlerde asemptomatik hastalarda simültane kolesistektomi yapılabilir.
Sleeve rezeksiyonu ve gastrik banding ile karşılaştırıldığında, laparoskopik Roux-en-Y rekonstrüksiyonu postoperatif safra taşı oluşumu için en yüksek riske sahiptir [7]. Simültane kolesistektominin yalnızca semptomatik taş taşıyıcılarında yapılması gerektiğine ilişkin öneri, bir kayıt çalışması ve bir meta-analizde de yer almaktadır [8, 9]. Bu çalışmalarda laparoskopik Roux-en-Y rekonstrüksiyonu sonrası sekonder kolesistektomi olasılığı %6,8 ile düşüktü ve olguların %5,3'ünde bu, semptomatik kolesistolitiazis nedeniyle gerçekleştirildi. Sekonder kolesistektomi neredeyse her zaman (%95,5) laparoskopik olarak ve çok düşük morbidite (%1,8) ile yapıldı.
Semptomatik kolesistolitiazisin tedavisi
Semptomatik kolesistolitiazisin tedavisi konusunda tüm uzmanlık derneklerinin görüş birliği vardır. Nitekim Alman S3 kılavuzu 2017, tipik biliyer ağrının eşlik ettiği komplike olmayan kolesistolitiaziste kolesistektomiyi önermektedir [4].
Kolesistektominin amacı, tekrarlayan biliyer semptomların ve daha sonraki komplikasyonların önlenmesi ile safra kesesi karsinomunun profilaksisidir. Tedavi edilmeyen hastalarda, izleyen 2 yıl içinde olguların yaklaşık %70'inde yeniden kolik gelişir ve %4'üne acil kolesistektomi uygulanması gerekir [10]. Biliyer komplikasyon riski yılda %1-3'tür. Hasta 5 yıl boyunca semptomsuz kalırsa, yeniden asemptomatik taş taşıyıcısı olarak kabul edilir ve kolesistektomiye gerek yoktur [11]. Safra kesesi sludge'ında Alman S3 kılavuzu, semptomatik kolesistolitiazisteki ile aynı yaklaşımı önermektedir [4]. Konservatif-medikamentöz tedavi veya litotripsi günümüzde artık geçerliliğini yitirmiştir [3].
Elektif kolesistektomide antibiyotik profilaksisi
Yukarıda belirtilen tüm kılavuzlar, düşük riskli hastalarda elektif kolesistektomi sırasında profilaktik antibiyotik uygulamasının gerekli olmadığı konusunda hemfikirdir. Bu sorunun aydınlatılması için yeterince geniş hasta sayısına sahip prospektif, randomize bir çalışma bulunmamaktadır; ancak birçok meta-analiz, Almanya ve İsveç'ten kayıt verileri ve bir Cochrane derlemesi mevcuttur [12, 13].
SAGES kılavuzları düşük riskli hastalar için aynı ifadeyi kullanmakta ve bu noktayı daha da detaylandırmaktadır [14]:
- Yüksek riskli hastalarda (yaş > 60, diyabetikler, ameliyattan önceki son 30 gün içinde biliyer kolik, ikter, kolanjit veya akut kolesistit) antibiyotik uygulaması yara enfeksiyonu oranını düşürebilir.
- Antibiyotik profilaksisi uygulanacaksa, bu işlem cilt kesisinden 1 saat önce yapılmalıdır.
- Açık kolesistektomide veya laparoskopik yöntemden açık yönteme konversiyonda, yara enfeksiyonu oranı %15'ten %6'ya düşürülebilir [13].
Porselen safra kesesinde öneri
Kalsifiye safra keselerinde safra kesesi karsinomu gelişimi için geçmişte %62'ye varan bir risk bildirilmiştir. Daha yeni araştırmalara göre bu sayı fazla yüksektir [15, 16]. Yine de, porselen safra kesesi olan asemptomatik hastalara profilaktik kolesistektomi uygulanması önerilmektedir [4, 5, 14].
Safra kesesi poliplerinin tedavisine ilişkin öneri
Almanya'da safra kesesi poliplerinin insidansı yaklaşık %6'dır [17]. Bu hastalarda adenom sıklığı yaklaşık %5'tir. > 1 cm boyutundaki adenomlar olguların %50'sine varan oranda karsinom içerir; bu nedenle bu hastalara profilaktik kolesistektomi uygulanmalıdır [18]. Daha da büyük adenomlarda (1,8-2 cm) karsinom insidansı daha da artar; bu nedenle onkolojik açıdan öncelikle açık kolesistektomi yapılmalıdır [19].
< 1 cm boyutundaki safra kesesi polipleri belirgin şekilde daha düşük malignite riskine sahiptir; bu nedenle hemen kolesistektomi gerekmese de, hastaların düzenli olarak sonografik kontrolden geçirilmesi gerekir [19]. Hastalarda biliyer semptomlar veya ek risk faktörleri (yaş > 50, soliter polipler, safra taşları, hızlı büyüyen polipler) gelişirse, ameliyat endikasyonu vardır [18, 20].
Endosonografi, safra kesesi poliplerinin tanısında transkütanöz sonografiye üstündür (%87–97 versus %52–76) [21].
2010 tarihli SAGES kılavuzları, safra kesesi poliplerinin tedavisinde büyük, tekil polipleri olan hastalarda veya eşlik eden semptomları olan hastalarda laparoskopik kolesistektomi önermektedir. Küçük polipleri (< 5 mm) olan hastalar için ise "bekle-ve-gözle stratejisi" önerilir [14].
2016 tarihli EASL kılavuzları önerileri daha ayrıntılı olarak açıklamaktadır [5]:
- Safra taşı varlığından bağımsız olarak ve semptomlara bakılmaksızın > 1 cm safra kesesi polipi olan hastalarda kolesistektomi
- Primer sklerozan kolanjit ve safra kesesi polipi olan hastalarda kolesistektomi
- Asemptomatik kolesistolitiazis ve küçük poliplerde (< 5 mm) kolesistektomi yapılmaması
Alman S3 kılavuzu yalnızca kolesistolitiazis ve ≥ 1 cm safra kesesi polipi olan hastalarda, semptomatolojiden bağımsız olarak kolesistektomi önermektedir [4].
Child-Pugh A ve B karaciğer sirozunda laparoskopi önerisi
Karaciğer sirozu olan hastalar kolesistolitiazis gelişimine yatkındır. Child-Pugh A ve B hastalarında laparoskopik kolesistektomi için yapılan çalışmalar kabul edilebilir morbidite (%9,5-23) ve mortalite (%0-6,3) göstermiştir. Prospektif randomize bir çalışmada laparoskopik tekniğin açık tekniğe üstünlüğü gösterilebilmiştir [22]. Laparoskopik kolesistektomi Child-C hastaları için önerilmemektedir.
Yukarıda belirtilen kılavuzlar bu konuda farklı kanıt düzeyleri ve öneri dereceleriyle hemfikirdir.
Akut kolesistit tedavisine ilişkin öneriler
Kolesistolitiazisin en sık görülen komplikasyonu akut kolesistittir; olguların > %90'ında ductus cysticus içindeki konkremanlara bağlı geçici veya kalıcı bir akım engeli nedeniyle oluşur. Bu olgularda standart olarak laparoskopik kolesistektomi uygulanır.
Akut kolesistit tanısı konulduktan sonra kolesistektominin optimal zamanlamasına ilişkin çeşitli kılavuzların önerileri şöyledir:
- Alman S3 kılavuzu [4]
Akut kolesistit, erken laparoskopik kolesistektomi endikasyonudur. Bu, hastaneye yatıştan sonraki 24 saat içinde yapılmalıdır.
- EASL [5]
Deneyimli bir cerrah tarafından erken kolesistektomi (tercihen yatıştan sonraki 72 saat içinde) yapılmalıdır.
- SAGES [14]
Erken kolesistektomi (tanıdan sonraki 24–72 saat içinde), açık işleme dönüşüm oranında artış olmaksızın ve komplikasyon riskinde artış olmaksızın gerçekleştirilebilir ve hem hastane maliyetlerini hem de yatış süresini azaltabilir.
- Tokyo [23]
Akut kolesistitin şiddet derecesi belirlendikten sonra tedavi stratejisinin saptanması. Hem derece I (hafif) hem de derece II (orta) durumda, hasta ameliyata dayanabildiği takdirde laparoskopik kolesistektomi ideal olarak semptomların başlamasından hemen sonra gerçekleştirilmelidir. Şiddetli inflamasyon (derece III) durumunda ise öncelikle organ fonksiyonunun güvenceye alınması hedeflenmelidir.
2013 tarihli Tokyo Guidelines, birçok uzmanlık derneği tarafından fazla muhafazakâr ve güncelliğini yitirmiş olarak eleştirilmiştir [24,25]. Güncel literatüre dayanarak, 24–48 saat içinde acil kolesistektomi hasta için açık bir yarar ile ilişkilidir; bu yarar, Tokyo Guidelines 2013 tedavi önerileri uyarınca derece II hastalarından esirgenmektedir.
Safra kesesi karsinomu, karsinoma in situ (Tis) ve mukoza karsinomu (T1a) için öneri
İnsidental safra kesesi karsinomları, kolesistektomi preparatlarının %1'inden azında saptanır. Sonraki tedavi için T evresi belirleyicidir; bu nedenle Alman S3 kılavuzu, SAGES kılavuzlarıyla uyumlu olarak, karsinoma in situ (Tis) veya mukoza karsinomu (T1a) durumunda safra kesesinin çıkarılmasının yeterli olduğunu belirtmektedir [5, 14].
Yukarıda belirtilen erken tümör evrelerinde ne lenfatik ne de perinöral yayılım vardır [26]. Bu nedenle karaciğer parsiyel rezeksiyonu veya lenfadenektomi endike değildir. ≥ T1b tüm tümör evrelerinde küratif yaklaşımda onkolojik rerezeksiyon yapılmalıdır (2-3 cm karaciğer manşeti içeren wedge rezeksiyon). R0 durumuna ulaşıldığında 4 yıl sonraki sonuçlar oldukça iyidir [26].
Gebelikte laparoskopik kolesistektomi için öneri
Safra taşları ve çamuru (sludge) tüm gebelerin yaklaşık %5'inde oluşur ve gebelik sırasında yaklaşık %1'inde safra taşı ile ilişkili komplikasyonlar görülür [27]. Konservatif yaklaşıldığında, birinci trimesterde hastaların %92'sinde, ikinci trimesterde %64'ünde ve üçüncü trimesterde %44'ünde tekrarlayan semptomlar ortaya çıkar. Bilier komplikasyonlara bağlı fetal mortalite %12-60 olup, endike laparoskopik kolesistektomiye bağlı olandan (%1,2) belirgin şekilde yüksektir. Fetal mortalite veya erken doğum oranı açısından güncel çalışma verileri açık ve laparoskopik kolesistektomi arasında anlamlı bir fark göstermemektedir (%5 vs. %4) [28].
Alman S3 kılavuzu, gebelik sırasındaki laparoskopik kolesistektomi ile ilgili olarak, girişimin acil endikasyon durumunda her trimesterde gerçekleştirilebileceğini önermektedir. Ayrıca, 1. trimesterde zaten semptomatik hale gelmiş olan hastalar, gebeliğin ilerleyen döneminde ciddi nüks riski nedeniyle erkenden elektif olarak ameliyat edilmelidir [5].
Bu ifade, gebelik sırasında laparoskopinin tanı, tedavi ve kullanımına ilişkin SAGES kılavuzları tarafından da doğrulanmaktadır:
- Akut abdominal süreçler için tanısal laparoskopi, gebelikte de güvenli ve etkili bir seçenektir.
- Laparoskopik kolesistektomi, safra taşı hastalığı olan gebe hastalarda trimesterden bağımsız olarak tercih edilen tedavi yöntemidir.
- Akut abdominal hastalıkların laparoskopik tedavisine yönelik endikasyonlar, gebe hastalar için de gebe olmayanlarla aynı şekilde geçerlidir.
- Laparoskopi her trimesterde güvenle uygulanabilir.
Laparoskopik kolesistektomide giriş tekniklerine ilişkin öneri
Kolesistektomide laparoskopik ameliyat genellikle standart yöntemdir. Hem Alman S3 kılavuzu hem de EASL ve SAGES kılavuzları, laparoskopik girişin türüne ilişkin öneriler sunmaktadır. SAGES kılavuzu oldukça belirsiz ifadeler kullanırken, S3 ve EASL kılavuzları, laparoskopik kolesistektominin 4 trokar tekniğiyle uygulanması gerektiğini belirterek daha somut olmaktadır [4, 5, 14].
Şu anda, single-incision (SILS) veya natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) için avantaj gösteren büyük, randomize çalışmalar bulunmamaktadır; bu nedenle bu teknikler şu anda standart olarak önerilemez. Ameliyat süresi ve komplikasyon oranı büyük ölçüde cerrahın deneyimine bağlıdır; ayrıca postoperatif ağrı ne SILS tekniğiyle ne de NOTES yöntemiyle anlamlı olarak azalmaktadır [29, 30].