Perioperatif yönetim - Kolesistektomi, açık

Not: Laparoskopik kolesistektomi altın standart olarak kabul edilir! Bu nedenle açık işlem için her zaman özel nedenler bulunmalıdır.

Genel endikasyonlar

• Semptomatik kolesistolitiazis
• Biliyer pankreatit eşlik eden veya etmeyen koledokolitiazis
• Kolesistit
• Safra kesesi ampiyemi ve gangreni
• Sistik kanal (ductus cysticus) tıkanıklığı
• Benign ve malign safra kesesi tümörleri
• Mirizzi sendromu
• Kronik Salmonella taşıyıcıları

Özel endikasyonlar

• Üst abdomende geçirilmiş geniş kapsamlı ameliyatlar
• Belirsiz anatomik ilişkiler
• Abseler ve büyük ampiyemler
• Durumları nedeniyle kapnoperitonyumu tolere edemeyen hastalar
• Endoskopik olarak tedavi edilemeyen koledokolitiazis
• Kanıtlanmış malignite

Vital endikasyon durumunda ciddi komorbidite ameliyat yapmamak için bir neden değildir.

• Anamnez: Sağ üst karın/epigastriumda kolik tarzında ağrılar (> 15 dakika), ikter ve ateş, safra kesesi ve safra yolu hastalıklarının başlıca semptomları arasındadır.
• Klinik muayene: Akut kolesistitin tipik semptomları sağ taraflı üst karın ağrıları, Murphy belirtisi (doğrudan bası ile safra kesesi üzerinde lokalize ağrı), yüksek enflamasyon değerleri ve ateştir.
• Laboratuvar: küçük kan sayımı, CRP, transaminazlar, bilirubin, amilaz, lipaz, malignite şüphesinde gerektiğinde tümör belirteci CA 19-9, ameliyat öncesi gerektiğinde pıhtılaşma, elektrolitler, kreatinin.
• Abdominal ultrason muayenesi: Taşların, duvar kalınlaşmasının veya safra kesesi duvarının üç tabakalı görünümünün saptanması ile akut kolesistitte sonografik-palpatuar Murphy belirtisi.
• Koledokolitiazis lehine bulgu bulunmaması durumunda (klinik, laboratuvar ve ultrason), ileri görüntülemeden vazgeçilebilir.
• Bir ERCP (endoskopik retrograd kolanjiyografi) yalnızca tedavi amaçlı yapılmalıdır. Şüpheli durumlarda öncesinde endosonografi veya MRCP uygulanmalıdır.
• Endosonografi, DHC'deki (koledok) taşların saptanmasında en yüksek duyarlılığa sahiptir.
• Belirsiz ultrason bulgularında veya tümör şüphesinde BT, MRCP/MR.
• Koledokoskopi yalnızca özel bir sorgulamada, malignite şüphesinde veya belirsiz bulgularda, özellikle safra yolu patolojilerinin aydınlatılması amacıyla.
• Klinik tablo net değilse ve şikayetler mideden de kaynaklanabilecekse gastroskopi.

• Akut kolesistit veya koledokolitiaziste: perioperatif antibiyotik tedavisi
• Elektif kolesistektomide: Metformin'in kesilmesi, Marcumar'dan (fenprokumon) düşük molekül ağırlıklı heparine geçiş
• Bunun dışında opsiyonel olarak perioperatif tek doz (single-shot) antibiyotik profilaksisi

Genel:

Tromboz, emboli, pnömoni, keloid oluşumu, insizyonel herniler, deri sinirlerinin yaralanması, ilaç intoleransı, yara enfeksiyonu, ikincil kanama, hematom oluşumu, serom

Özel:

Kalın ve ince bağırsak, mide, karaciğer gibi karın organlarının yaralanması
Boşaltıcı safra yollarının bazen ciddi sonuçlarıyla birlikte yaralanması veya kesilmesi
Beslenme ve dışkılama alışkanlıklarında olası ömür boyu değişiklik
Safra fistülleri
Pankreatit

Not:

Safra yollarının yaralanmaları, ciddi morbidite ve mortalite ile seyreden komplikasyonlardır.