Kolorektal kaçakların tedavisinde endoskopik vakum tedavisi
1990'lı yılların sonundaki ilk raporlardan bu yana, vakum destekli yara tedavisi, komplike yaraların tedavisinde çok yönlü ve kolay uygulanabilir bir yöntem olması nedeniyle cerrahinin hemen hemen tüm alanlarını fethetmiştir [1]. 2001 yılında Weidenhagen ve ark. endoskopik vakum tedavisini kolorektal anastomoz yetmezliklerinin komplikasyon yönetiminde "pelvik bölgedeki perianastomotik abse ve fistüllerin sürekli ve etkili drenajı için débridement ve ardından kaçağın mekanik olarak kapatılmasıyla kombine edilen minimal invaziv bir yöntem" olarak kullanmaya başladılar [2]. Kolorektal anastomoz yetmezliğinin 29 olgusunun 28'inde, bunlar endoluminal vakum tedavisi (EVT) sonrasında yeniden cerrahi girişim olmaksızın iyileşmiştir [2]. İlerleyen süreçte EVT, üst ve alt gastrointestinal traktustaki çeşitli defektlerin girişimsel tedavisinde başarıyla kullanılmıştır [3] ve 2007'den bu yana sertifikalı bir tıbbi cihaz olarak mevcuttur (Eso-, Endo-SPONGE®).
Anastomoz kaçakları (AL) ve Hartmann güdüğü kaçakları gibi diğer kolorektal defektler yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkilidir [4]. Rektum karsinomu ameliyatlarında AL insidansı, anastomozun yüksekliğine bağlı olarak %6 ile %30 arasında (ortalama %11) değişmektedir [4]. Bu nedenle, hastaların önemli bir kısmı bu ciddi komplikasyondan etkilenmektedir.
Kolorektal kaçakların EVT'si, esnek endoskoplar kullanılarak açık hücreli mikroporöz bir süngerin AL (veya diğer kolorektal defektler) düzeyinde intraluminal olarak ya da kaçak yoluyla ekstraluminal bir perianastomotik abse boşluğuna transanal yerleştirilmesine dayanır [2]. Negatif basınç ("vakum"), süngere bağlı bir tahliye hortumu aracılığıyla uygulanır [5]. Sünger genellikle enfeksiyon geçene ve defekt granülasyon dokusuyla kapanana kadar her 2-4 günde bir değiştirilir; bu durum endoskopik olarak doğrulanabilir [5]. Enfeksiyon odağının bu aktif drenajı, bakteriyel kontaminasyonun, lokal ödemin ve sekresyonun azalmasına yol açar, kanlanmayı kanıtlanmış şekilde iyileştirir ve granülasyon dokusunu indükler [7].
EVT, birçok - başlıca Avrupa ülkesinde - cerrahi kaçakların standart tedavisi haline gelmiştir [5-26]. Bu konuda bugüne kadar çok sayıda küçük gözlemsel çalışma ve olgu serisi yayımlanmıştır, ancak randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen veri bulunmamaktadır. Kolorektal kaçakların tedavisinin etkinliği ve güvenliğine ilişkin 2022 tarihli bir sistematik derleme ve meta-analiz bu boşluğu doldurmuştur [27]. Uygun bir veri tabanı taramasının ardından, EVT uygulanan toplam 690 kolorektal defektli hasta (Hartmann dahil kolorektal işlemler, divertikül perforasyonları, travmalar sonrası) içeren 24 çalışma dahil edilmiştir. Çalışma, EVT'nin kolorektal kaçaklı seçilmiş hastalar için yönetilebilir riskler taşıyan, uygulanabilir bir tedavi seçeneği olduğu sonucuna varmıştır:
1. EVT tedavisinin süresi ve sünger değişim sayısı: 23,4 gün ve 6,8 sünger değişimi.
2. EVT'nin başarı oranı: %81,5
3. Stoma oluşturma sıklığı: %76,4
4. EVT sonrası ortalama stoma kapatma oranı: %66,7 (415 hastada yalnızca geçici bir stoma gerekmiş, 139 hastada stoma oluşturulmasına gerek olmamıştır)
5. EVT komplikasyonları (fistüller, stenozlar, presakral apseler, kanamalar): %12,1
6. EVT ile ilişkili mortalite: %0