Apendektomi, dünya genelinde en sık yapılan abdominal ameliyattır. Yaşam boyu apendektomi riski %7-8'dir.
Apendektomi, tüm yaş gruplarında akut apandisitin tedavisinde tercih edilen yöntemdir.
Akut apandisitin tedavi konseptindeki bu paradigma, konservatif tedavi modelleri yayımlandığından ve kamuoyunun görüş oluşumuna girdiğinden bu yana hâlihazırda yoğun tartışmalara yol açmakta ve sorgulanmaktadır.
Şu anda mevcut veriler, özellikle komplike olmayan formda konservatif tedavinin bir üstünlüğünü ortaya koymaya yeterli değildir ve bu nedenle apandisitin konservatif tedavisi için bir öneride bulunulamaz. Akut apandisitin tedavisine ilişkin öneriler, hem "Chirurg" dergisinde (güncel literatür ışığında bir uzman grubunun önerileri: Andric et al. Chirurg 2020; 91:700-711) hem de Deutsches Ärzteblatt'ta (Téoule et al. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 764-74) kanıta dayalı olarak ortaya konmuştur.
Akut apandisit, şiddet derecesine göre komplike olmayan ve komplike apandisit olarak sınıflandırılabilir. EAES'e (European Association of Endoscopic Surgery) göre komplike olmayan apandisit, gangren, çevre flegmonu, serbest pürülan sıvı veya apse bulgusu olmaksızın appendixin bir enflamasyonudur.
Uygun bir tedavi seçmek için akut apandisitin komplike olmayan veya komplike form olarak sınıflandırılması tedavi öncesinde yapılmalıdır.
Uzun yıllar boyunca, sağ alt kadranda Wechselschnitt (kas ayırma) kesisi ile açık giriş yolu standart yöntem olarak kabul edilmiştir.
Günümüzde Almanya'da standart olarak laparoskopik apendektomi uygulanmaktadır. Laparoskopinin avantajları açıktır ve açık yaklaşıma karşı üstünlük sağlamıştır. Açık ameliyata kıyasla hastanede kalış süresi ve işe dönüş süresi daha kısadır, yara enfeksiyonu oranı daha düşüktür ve genel olarak morbidite ile mortalite daha düşüktür. Buna karşılık ameliyat süresi daha uzun ve maliyetler daha yüksektir.
Açık yaklaşım yolu da hâlâ kendine ait bir yer korumaktadır. Her iki cerrahi yaklaşım da dünya çapında geçerlidir.
Laparoskopinin bir diğer avantajı, adneksit/Meckel divertiküliti gibi ayırıcı tanıları dışlamak amacıyla batın boşluğunun eksplorasyonuna olanak tanımasıdır. Kontrendikasyon bulunmaması durumunda fırsatçı apendektomi mümkündür; çünkü makroskopik olarak normal görünen apendikste histolojik olarak apandisit ya da endometriozis, neoplazi, apendikolit veya parazitlere bağlı obstrüksiyon gibi başka patolojiler bulunabilir.
Komplike olmayan apandisit, uygun koşullar altında konservatif olarak tedavi edilebilir. Ancak 2019 yılında yayımlanan bir meta-analiz (Prechal et al.: Antibiotic therapy for acute uncomplicated appendicitis: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2019), başlangıçta konservatif olarak tedavi edilen erişkin hastaların bir yıl içinde %37'ye kadarının yine de apendektomi geçirdiğini göstermektedir.
Konservatif tedavi başarısızlığı ve artmış morbidite için risk faktörleri şunlardır: apendikolit varlığı, obezite, > 65 yaş, immünsüpresyon, edinsel immün yetmezlikler ve gebelik.
Cerrahi dışı tedavinin başarısız olması durumunda (semptomların persistansı veya progresyonu; yaklaşık %14) acilen ameliyat yapılmalıdır. Bu durumda genellikle komplike ve teknik olarak zorlu bir ameliyat durumu ile karşılaşılır.
Komplike apandisit ciddi bir klinik tablodur. Serbest perforasyon durumunda gecikmeden ameliyat yapılmalıdır.
Periapendiküler flegmon veya perityflitik apse durumunda mevcut veriler ameliyat zamanlaması konusunda kesin bir öneri sunamamaktadır. Özellikle risk faktörü bulunan hastalarda genel olarak hızlı bir apendektomi önerilirken, makroapse ve inflamatuar konglomerat tümör daha çok girişimsel ve/veya antibiyotik ile tedavi edilir.
6-8 hafta sonra sonografik olarak apendiks/rezidü apendiks saptanırsa interval apendektomi yapılmalıdır. Güncel literatüre göre (Li et al.: Effect of delay to operation on outcomes in patients with acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg 2019; van Dijk et al.: Meta-analysis of in-hospital delay before surgery as a risk factor for complications in patients with acute appendicitis. Br J Surg 2018; Cameron et al.: Time to appendectomy for acute appendicitis: A systematic review. J Pediatr Surg 2018; 53: 396–405) görüntülemede komplike olmayan seyir düşünülen olgularda antibiyotik tedavisi altında apendektomi, perforasyon oranında artışa yol açmaksızın tanı konulmasından itibaren 12-24 saat geciktirilebilir. 65 yaş üzerindeki hastalar veya ilgili komorbiditeleri olanlar, özellikle immünsupresyon ve immün yetmezlik durumunda istisnalar mevcuttur; bu durumlarda erken ameliyat yapılmalı ve 12 saatlik zaman aralığı aşılmamalıdır. Aynı durum çocuklar ve ergenler için de geçerlidir.
Gebelerde düşük riski nedeniyle acil apendektomi yapılmalıdır. Apendektomi her trimesterde hem açık hem de laparoskopik olarak sorunsuzca gerçekleştirilebilir. Düşükler, kısa ameliyat süreleri ve 10-12 mmHg aralığında bir kapnoperitonun sürdürülmesi ile önlenebilir.
Gerekçeli olgularda (örn. jinekolojik ayırıcı tanılar, sigmoid divertikülit şüphesi) apandisit şüphesinde eksploratif laparoskopi endikasyonu konulabilir.
Ameliyat sırasında apendiks makroskopik olarak normal görünüyorsa ve ayırıcı tanı yoksa apendektomi yapılmalıdır; çünkü bu olguların %29'unda histolojik olarak yine de apandisit tanısı konur. Ameliyat sırasında başka bir tanı konulursa apendiksin çıkarılmasından vazgeçilebilir.
Histopatolojik rastlantısal bulgu olarak apendiks tümörleri:
Patolog tarafından incelenen apendektomi preparatlarının histopatolojik değerlendirmesinde, preparatların %2'sine kadar olan kısmında rastlantısal bulgu olarak tümörler saptanır. Bu apendiks tümörleri WHO sınıflamasına göre iki ana gruba, nöroendokrin tümörler (NET) ve müsinöz neoplaziler olarak ayrılabilir.
Apendiksin nöroendokrin tümörleri, yani apendiks karsinoidleri adı verilen tümörler, apendektomi sonrası neredeyse istisnasız olarak ameliyat sonrası gözlemlenen nadir histolojik rastlantısal bulgulardır. Çoğu apendiks ucunda yer alır, 2 cm'den küçüktür ve metastaz yapmaz. Bu nedenle rezeksiyonun yenilenmesi nadiren gereklidir. Aşağıdaki koşullar mezenterik lenfadenektomi ile birlikte sekonder sağ hemikolektomiyi gerekli kılar: primer tümör > 2 cm, mezoapendiks infiltrasyonu, Goblet Cell Carcinoid (goblet hücreli karsinoid), intermediate veya highgrade diferansiyasyon, R1 apendektomi.
Müsinöz neoplaziler, invaziv müsinöz adenokarsinom ile PMP'nin (peritoneal pseudomiksoma) öncül lezyonları olarak kabul edilen, ekspansif (yer değiştirerek) büyüyen LAMN (düşük dereceli müsinöz neoplaziler) olarak alt sınıflandırılabilir.
Apendiks lümeninin bu müsin üreten tümörleri zamanla rüptüre olabilir ve karın boşluğuna yayılıma yol açabilir.
Literatürde LAMN'nin rastlantısal saptanması için net bir tedavi rejimi bulunmamaktadır. Tedavi, potansiyel bir PMP gelişimi riskini göz önünde bulundurmalı ve bunu tedavinin morbidite ve mortalitesine karşı tartmalıdır.
McDonald ve ark. LAMN'yi 2 tipe ayırır; ayırt edici kriterler müsin varlığı veya müsinin apendiks duvarına herniasyonu, apendiks duvarının perforasyonu ya da perforasyon kanıtı olmaksızın apendiks dışında müsin saptanmasıdır.
Bu sınıflandırma, çoğu HIPEC merkezinde tedavi kararının temelini oluşturur.
Yalnızca LAMN Tip 1, R0 apendektomi ile yeterince tedavi edilmiş görünmektedir. R1 rezeksiyonlu LAMN Tip 1 ile tüm LAMN Tip 2 tümörlerinde, lokal peritonektomi ile profilaktik HIPEC (Hipertermik İntraPEritoneal Kemoterapi) önerilir; R1 durumunda ayrıca rezeksiyon sınırlarının yeniden rezeksiyonu ile birlikte. Alt karında lokal peritonektomi ve HIPEC laparoskopik olarak uygulanabilir.
İnvaziv müsinöz apendiks karsinomu onkolojik hemikolektomi gerektirir; terapötik (+ Cytoreductive Surgery (CRS)) veya profilaktik HIPEC önerilir.
