Akut apandisit yönetimi
Akut apandisit (AA), uzun süre sanıldığı gibi, tıbbi müdahale olmadan perforasyona, ardından sepsis ile birlikte peritonite ve olası ölüme yol açan, apendiksin lineer seyirli bir inflamasyonu değildir. Aksine AA, çok daha heterojen veya karmaşık bir hastalıktır.
Komplike olmayan apandisit (UA; apendiksin inflamatuar kalınlaşması) ile olguların yaklaşık %20'sinde görülen ve apendiksin gangreni veya perforasyonu ya da peritiflitik bir apsenin varlığı ile tanımlanan komplike apandisit (KA) birbirinden ayırt edilir. Ancak bunlar artık bir hastalığın birbirini izleyen iki evresi olarak değil, olguların çoğunda iki farklı hastalık antitesi olarak anlaşılmaktadır [1]. Bu bilgi, her iki formun insidanslarının birbirinden bağımsız olarak geliştiğini gösteren epidemiyolojik verilere dayanmaktadır [2, 3].
Tanı
Anamnezin yanı sıra, çeşitli apandisit bulgularının (McBurney, Lanz, Blumberg, Rovsing, Psoas) dikkate alındığı bir klinik muayene ile bir kan alımı zorunludur [4]. Anamnezde ağrının epigastriumdan sağ alt kadrana kayması genellikle AA için tipiktir [5].
Lökositoz ve yüksek CRP nonspesifik inflamasyon parametreleridir [6]. İki veya daha fazla değişkenin pozitif saptanması durumunda AA varlığı daha olası hale gelirken, tüm değişkenlerin yokluğunda olası görünmez [7]. Rutin tanıda prokalsitoninin önemli bir yeri yoktur; ancak yüksek CRP değerleriyle kombinasyon halindeki yüksek prokalsitonin değerleri bir KA ile koreledir [8,9].
Yüksek vücut ısısı ve ateş nonspesifik semptomlardır, ancak ilerlemiş AA ile koreledir; bu nedenle ısı ölçümü rutin olarak yapılmalıdır [6]. Bir meta-analize göre, rektal-dijital muayene zorunlu değildir [10].
İdrar analizi (strip testi) ve doğurganlık çağındaki genç kadınlarda bir gebelik testi rutin olarak yapılmalıdır [4].
Apandisit skorları
AA varlığı olasılığının daha iyi değerlendirilmesi için çeşitli skorlar geliştirilmiştir: Alvarado (MANTRELS) skoru, Appendicitis Inflammatory Response (AIR veya Andersson) skoru, Pediatric Appendicitis Score (PAS), Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA) skoru ve Adult Appendicitis Score (AAI) [11-14]. Bunlar karar verme sürecini kolaylaştırabilir [15], ancak Almanya'daki klinik pratikte az kullanılmaktadır.
Görüntüleme tanısı
Sonografi ile (özgüllük %71-94, duyarlılık %81-98) yeterli deneyim mevcut olduğunda AA güvenilir biçimde doğrulanabilir, ancak bu yöntem kesin dışlama için yeterince güvenilir değildir [16, 17, 18]. Abdominal BT (duyarlılık %76-100, özgüllük %83-100), AA tanısının dışlanması veya kesinleştirilmesinde ultrasona üstündür [16]. Ancak radyasyon maruziyeti özellikle çocuklarda, adolesanlarda ve gebelerde hafife alınmamalıdır [11]. Burada MR (duyarlılık %97, özgüllük %95), radyasyon maruziyeti bulunmaması nedeniyle BT'ye güvenli bir alternatif sunar [16].
ABD'de hastaların %80'inden fazlasında görüntüleme yapılırken (çoğunlukla BT), Avrupa'da apandisit şüphesi olan hastaların yaklaşık 1/3'ünde ve Avustralya'da yaklaşık 3/4'ünde görüntüleme yapılmamaktadır [15]. Hollanda kılavuzları görüntülemeyi apandisit tanısında vazgeçilmez olarak kabul eder [19].
Akut apandisitin tedavisi - cerrahi
Şu anda apandisitin tedavisine yönelik Almanya kaynaklı bir kılavuz bulunmamaktadır. Uluslararası düzeyde, Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) tarafından hazırlanan "Guidelines for Laparoscopic Appendectomy" mevcuttur. Daha güncel kılavuzlar, bir konsensus konferansı kapsamında European Association of Endoscopic Surgery (EAES) ile World Society of Emergency Surgery (WSES) tarafından yayımlanmıştır [11, 16, 20]. Kılavuzlar büyük ölçüde uyum içinde laparoskopik apendektomiyi birinci tercih tedavi yöntemi olarak önermektedir.
Laparoskopik apendektomide, özellikle KA'da intraabdominal apse oranının arttığı bildirilmektedir; açık teknikte ise yara enfeksiyonu ve pasaj bozukluğu oranı daha yüksektir [21, 22, 23].
AA'da perioperatif geniş spektrumlu antibiyotik uygulaması (single-shot) yara enfeksiyonu ve apse görülmesini azaltır. UA'da antibiyotiğin ameliyat sonrası sürdürülmesi anlamlı değildir; KA'da ise klinik ve laboratuvar değerleri göz önünde bulundurularak 3 ila 5 gün boyunca sürdürülmelidir [11].
Akut apandisitte ameliyat zamanlaması
Görüntülemede UA şüphesi olması durumunda, antibiyotik tedavisinin derhal başlatılmasının ardından apendektomi, morbiditede artış olmaksızın 12-24 saat ertelenebilir. ≥ 65 yaş veya komorbiditesi olan hastalarda girişim, tanı konulmasından itibaren ≤ 12 saat içinde yapılmalıdır. ≥ 48 saat sonrasına kalan bir apendektomi, daha yüksek bir cerrahi enfeksiyon oranı ile ilişkilidir [11, 24, 25, 25a, 25b].
Flegmon veya apse ile seyreden bir KA'da, mevcut veri durumuna göre ameliyat zamanlamasına ilişkin kesin bir öneride bulunulamamaktadır. Buradaki aciliyet, klinik bulgunun şiddetine ve komorbiditelere göre belirlenir. Serbest hava ile birlikte seyreden perfore apandisitte ise kuşkusuz acil ameliyat endikasyonu vardır [26].
Komplike olmayan apandisitte konservatif tedavi
Çoğunlukla BT ile doğrulanan bir UA'nın antibiyotiklerle yapılan primer konservatif tedavisi hastaların yaklaşık %86'sında etkili görünmektedir. Konservatif tedavinin başarısız olması durumunda (semptomların devam ettiği veya ilerlediği vakaların %14'ü) hızlı bir apendektomi yapılmalıdır [27]. Antibiyotiklere primer yanıt veren hastalarda ilk yıl içinde vakaların yaklaşık %80'inde apendektomiden kaçınılabilir, ancak en az %22,5'i ilk yıl içinde nüks apandisit yaşar [28]. 5 yıllık takipli bir çalışmada nüks apandisit insidansı ilk yılda %27, 2 yıl sonra %34, 4 yıl sonra %35,5 ve 5 yıl sonra %39 bulunmuştur [29]. 2019 tarihli bir derleme, başlangıçta konservatif olarak tedavi edilen hastaların %37'sine varan oranda bir yıl içinde yine de apendektomi yapılması gerektiğini göstermektedir [29a]. 2019 tarihli bir meta-analiz, görüntüleme ile doğrulanmış bir UA'da konservatif tedavi altında perforasyon oranında istatistiksel olarak anlamlı bir artış bulmamıştır, ancak bir AA'nın cerrahi tedavisinin etkinliği daha yüksektir [28, 30].
Komplike apandisitin tedavisi
KA'nın tedavisi için uluslararası düzeyde standart bir kanıta dayalı konsept şu anda mevcut değildir.
KA'nın konservatif veya girişimsel yönetiminin, acil apendektomiye kıyasla düşük morbiditeye sahip olduğunu gösteren bazı retrospektif çalışmalar ve meta-analizler mevcuttur [31, 32]. Buna karşılık başka çalışmalar KA'nın cerrahi tedavisinin avantajını ortaya koymaktadır [33, 34, 35]. 2019 tarihli bir meta-analiz iki hasta grubunu karşılaştırmaktadır: laparoskopik grup (apendektomi veya drenajlı lavaj) ve konservatif grup (yalnızca antibiyotik veya antibiyotik ile birlikte girişimsel drenaj). Laparoskopik grup daha yüksek komplikasyonsuz seyir oranları, daha kısa hastanede kalış süresi ve daha düşük abse nüksü veya rezidü insidansı göstermiştir. Böylece meta-analiz, KA'nın laparoskopik tedavisini (sanasyon) açıkça tercih etmektedir [34].
KA'dan 4 ila 6 ay sonra yapılan laparoskopik interval apendektomiler yalnızca seçilmiş hastalarda (örneğin mevcut semptomatolojide) uygulanmalıdır, çünkü acil apendektomiye kıyasla daha yüksek konversiyon oranı, anlamlı olarak daha fazla intraoperatif komplikasyon ve intraabdominal enfeksiyon göstermektedir [36, 37].
Konservatif tedavi önem kazanmakla birlikte, çeşitli yayınlar mevcut veri durumunun akut apandisitte primer cerrahi yaklaşımdan sapmak için yeterli olmadığına işaret etmektedir [38-41]. Ana eleştiri noktası, konservatif tedavinin istenmeyen etkileri açısından uzun dönem seyri açıklığa kavuşturacak randomize plasebo kontrollü kör çalışmaların eksikliğidir.