intersfinkterik rektum rezeksiyonu açık, transanal kolon çekme (pull-through) ve poş oluşturma ile

Karın boşluğunun median laparotomi ile açılması. Cilt insizyonunun gerçekten simfize kadar uzatılmasına çok dikkat etmek önemlidir, aksi takdirde pelvise giriş önemli ölçüde zorlaşır. Ardından bir örtü, bu durumda bir film, yerleştirilir ve karın duvarları bir ekartör aracılığıyla yana doğru tutulur. Bir sonraki adımda intraoperatif bulgu değerlendirmesi yapılır (gösterilmemiştir).

Sol fleksuranın mobilizasyonu, aboral yönden colon descendens'in sol böbrek önündeki avasküler bir tabakada diseke edilmesi ve oral yönden büyük omentumun kalın bağırsaktan yaklaşık transvers kolonun ortasına kadar ayrılmasıyla, bursa omentalis açılarak dönüşümlü olarak gerçekleştirilir. Son olarak dalak ve pankreasa olan bağlantılar serbestleştirilir.

Vena mesenterica inferior, Treitz bağı ve arteriyel beslenme net olarak tanımlanır. Ardından önce Vena mesenterica inferior ortaya konur ve daha sonra pankreasın alt kenarında Overholt klempleri arasında kesilir.

Arteria mesenterica inferior, plexus hypogastricus superior korunarak, aortadan çıkış yerinin yaklaşık 1–2 cm distalinde, ancak A. colica sinistra'nın çıkışının proksimalinde, santral lenf düğümleri de dahil edilerek kesilir. Santral damar güdüğü transfiksiyon ligatürü ile bağlanır.

İpucu: A. mesenterica inferior'un santral olarak bağlanması, rektum karsinomunda onkolojik açıdan zorunlu değildir. Ancak A. colica sinistra korunarak A. rectalis superior'un selektif olarak bağlanmasına kıyasla gerilimsiz bir anastomoz daha kolay oluşturulabilir; bu nedenle bu yaklaşım, olası dezavantajlarına (daha kötü perfüzyon, preaortik sinirlerin hasar görmesi) rağmen genellikle tercih edilir.

Not: Primer damar kesilmesi a priori onkolojik açıdan mantıklıdır, ancak bir avantajı çalışmalarla kanıtlanmamıştır.

Baş aşağı pozisyon verildikten sonra, önce sağ lateralden küçük pelvise doğru diseksiyon yapılır; bunun için pelvik taban peritonu, peritoneal katlantı hattında kesilir. Ardından, küçük pelvisteki sinirler özenle korunarak mezorektal kayma tabakasına dorsalden girilir. Son olarak, benzer şekilde dorsal kayma tabakasına sol tarafta da lateral katlantıda peritonun bir insizyonu ile başlanarak girilir.

Not: Daha bu aşamada mezorektumun korunmasına titizlikle dikkat edilmelidir.