- Anokutan çizginin 5 cm üzerine kadar yer alan rektum patolojik değişiklikleri veya alçak anterior rektum rezeksiyonu çerçevesinde suprasfinkterik bir anastomozda aboral rezeksiyon sınırına gereken güvenlik mesafesini sağlamayacak olan değişiklikler; gösterilen cerrahi teknik, alçak anterior rektum rezeksiyonu ile abdominoperineal ekstirpasyon arasındaki sınır bölgesinde yer alır.
- Ameliyat, internal sfinkter rezeksiyonu ile birlikte total mezorektal eksizyonu ve stoma koruması altında koloanal anastomozu içerir.
- Amputasyondan kaçınan bu sfinkter koruyucu cerrahi yöntem, kolon poşu prosedürü ile neorektal bir rekonstrüksiyon gerektirir. Bu, ameliyat sonrası bağırsak fonksiyonu üzerinde olumlu bir etki gösterir.
Kontinens koruyucu ameliyat ile ekstirpasyon arasında seçim yaparken hem onkolojik hem de fonksiyonel yönler dikkate alınmalıdır.
Ameliyatın merkezi önemine rağmen, özellikle rektumun alt üçte birlik bölümünün karsinomunda multidisipliner bir tümör konseyi çerçevesinde disiplinlerarası tedavi planlaması önemlidir. Böylece uzun süreli radyokemoterapinin kullanımıyla belirgin bir tümör küçülmesi, çoğu zaman hatta downstaging sağlanabilir ve 0,5 cm'ye kadar daha küçük aboral rezeksiyon sınırları kabul edilebilir; bu da çoğu zaman bağırsak devamlılığının korunmasını ilk kez mümkün kılar. Ancak kötü diferansiye tümörlerde (G3, G4) daha geniş güvenlik mesafeleri önerilir.
Onkolojik girişimlerden sonra en önemli prognostik faktör tümörün ve lenfatik drenaj bölgesinin, sirkumferansiyel rezeksiyon sınırına >1 mm'lik bir mesafe korunarak rezeke edilmesidir. Sirkumferansiyel rezeksiyon sınırı ("circumferential resection margin", CRM), tümörden lateral kesi sınırına olan en küçük mesafeyi tanımlar; bu, ister primer tümör olsun ister tümör tutulmuş lenf düğümleri veya ekstramural vasküler invazyon gibi başka bir intramezorektal tümör manifestasyonu olsun. Pozitif CRM olarak genellikle 1 mm veya daha az bir mesafe dokümante edilir.
Her iki kriter de (aboral ve sirkumferansiyel rezeksiyon sınırı), rektumun alt üçte birlik bölümünün karsinomlarında daha yüksekte yer alan tümörlere göre belirgin şekilde daha zor elde edilir; bu da kendini daha kötü preparatlarda ve özellikle daha yüksek bir lokal nüks oranı olarak gösterir. Bunun nedeni öncelikle anatomik özelliklere dayanır.
Devamlılığı yeniden sağlayan rekonstrüksiyonlar, koloanal veya intersfinkterik anastomozlarda yüksek insüfizyans oranı nedeniyle prensip olarak koruyucu bir stoma ile korunmalıdır.
Gösterilen örnektejuksta-anal yerleşimli rektumun alt üçte birlik kısmının karsinomu söz konusudur. Linea dentata düzeyine kadar parsiyel bir intersfinkterik rezeksiyon uygulanır. Anastomoz, bir koloplasti poşu oluşturulduktan sonra koloanal el sütürü olarak yapılır.
Fonksiyonel yönler
Onkolojik açıdan teknik uygulanabilirliğin yanı sıra, alçak yerleşimli karsinomlarda kontinans korunumu konusundaki karar için fonksiyonel yönler belirleyicidir. Devamlılığın korunması, mutlaka kontinansın korunması anlamına gelmez. Alçak anterior rektum rezeksiyonu geçiren tüm hastaların yaklaşık yarısı, artmış dışkılama sıklığı ile fraksiyone boşaltım, acil dışkılama isteği ve gaz veya sıvı dışkı için inkontinans ile karakterize olan bir „low anterior resection syndrome“ (LARS) geliştirir. Ayrıca birçok hasta bağırsak boşaltımında ciddi sorunlardan muzdariptir; bu da yaşam kalitesi üzerinde önemli ölçüde olumsuz bir etkiye sahiptir. Kontinans koruyucu rezeksiyonlar ve ≤5 cm anastomozları olan hastalar, yaşam kalitesi açısından daha yüksek yerleşimli tümörleri olan hastalara göre belirgin şekilde daha kısıtlıdır.
Sonraki fonksiyonun tedavi öncesi tahmini zordur. Anastomozu linea dentata'ya her santimetre yaklaştıran mesafeyle birlikte fonksiyonel sonuç daha kritik hale gelir. Önceden var olan inkontinans durumunda da devamlılık koruyucu bir ameliyatın uygulanması konusunda en büyük çekince gösterilmelidir. Alçak yerleşimli rektum karsinomunda fonksiyonel nedenlerle kontinans korunumu lehine ya da aleyhine karar neredeyse her zaman bir bireysel karardır ve ameliyattan önce hasta ile ayrıntılı olarak, sonucu açık şekilde tartışılmalıdır.
Neoadjuvan radyoterapi
Neoadjuvan radyoterapi kemoterapi ile veya kemoterapisiz uygulanabilir ve rektum karsinomu için S3 kılavuzlarına göre UICC evre II (pT3-4 pN0) ve III (pT1-4 pN+) durumlarında önerilir.
Neoadjuvan radyokemoterapi (RCT) yaklaşık 6 hafta sürer ve bunu ameliyata kadar 6-8 haftalık bir tedavi arası izler.
Neoadjuvan kısa süreli radyoterapi (RT) art arda 5 gün boyunca uygulanır. Burada ameliyat 2-7 gün sonra yapılır. Tümörde downsizing beklenmediğinden, örtü fasyalarına ulaşan veya sfinktere yakın yerleşimli tümörlerde RCT tercih edilir.
Hastaların %27'si RCT ile histolojik tam remisyon gösterir. Bu hastalar özellikle iyi bir onkolojik prognoza sahiptir. Yanıt değerlendirmesi zor olduğundan ve kanıtlanması için bir DRE (digital rectal examination), bir endoskopi ve bir MRG gerektirdiğinden, „watch-and-wait“ stratejisi yalnızca anal kenardan itibaren 7 cm'ye kadar olan tümörlerde ve mümkünse çalışmalar kapsamında uygulanabilir.