Obstrüktif defekasyon sendromu (ODS), yaşam kalitesinde belirgin bir bozulmaya yol açabilen, pelvik taban veya rektumun sık görülen bir hastalığıdır [1 - 5]. ODS'nin nedenleri multifaktöriyeldir ve morfolojik veya fonksiyonel nitelikte olabilir. Bu nedenle semptom ve bulguların doğru bir şekilde ilişkilendirilmesi ve doğru tedavinin seçilmesi bir zorluk teşkil eder.
ODS'de en sık görülen morfolojik bulgulardan biri, rektum duvarının bir dışa doğru bombeleşmesi olan rektoseldir. Ventral rektosel bunun en sık ortaya çıkan formudur. Rektosel semptomları çoğunlukla tam olmayan veya parçalı dışkı boşaltımı hissi ve ardından yeniden dışkılama hissi ve boşaltma girişimleridir. Ancak rektoselin büyüklüğü her zaman şikayetlerin şiddetiyle korele değildir. Rektosel için primer tedavi konservatiftir; cerrahi tedavi ancak konservatif tedavinin başarısız olması durumunda düşünülmelidir [5].
Rektoselin bir ODS'nin şikayetlerinden sorumlu olup olmadığına karar vermek ("semptomatik rektosel") çoğu zaman zordur, çünkü rektosel genellikle diğer pelvik taban fonksiyon bozukluklarıyla birlikte bulunur [3, 5, 6]. Konservatif tedavi her zaman endikedir ve ameliyat endikasyonu yalnızca "semptomatik" rektoseller için konulmalıdır [7 - 10].
Cerrahi tedavi konseptleri, bir yandan konvansiyonel, laparoskopik veya robot yardımlı olarak uygulanabilen transabdominal yöntemleri (örn. rezeksiyon rektopeksisi, rektopeksi), diğer yandan transanal, transperineal ve transvajinal ameliyatları (örn. STARR, Delorme ameliyatı, kolporafia posterior) içerir. Tüm ameliyat yöntemlerinin prensibi, ya rektum rezervuarının küçültülmesi yoluyla (transanal veya transperineal yöntemler) morfolojik kökenli bir dışkılama bozukluğunun olumlu yönde etkilenmesi veya ortadan kaldırılması, ya da transabdominal yöntemler aracılığıyla morfolojik "obstrüksiyonların" giderilmesidir. Konservatif tedavinin tüketilmesine ve titiz hasta seçimine rağmen, "patolojik" morfolojik bulguların cerrahi olarak düzeltilmesi, beklenen bir fonksiyonel başarı ile a priori ilişkili değildir. Bu, tüm cerrahi yöntemler için geçerlidir [11 – 14].
Prensipte, rektosel için cerrahi tedavi seçenekleri tartışmalı bir şekilde ele alınır; burada rektoselin dışkılama bozukluğunun tek nedeni olarak odaklanılması sıklıkla tedavi başarısına yol açmaz [3, 13, 14]. Transanal rektosel rezeksiyonları, rektoselin semptomlar açısından belirleyici olduğu varsayımına dayanır. Nitekim birçok çalışma grubu, transanal rektosel düzeltmesini etkili bir tedavi seçeneği olarak değerlendirir; ancak sınırlı veri durumu nedeniyle genel geçer bir öneri mümkün değildir [13]. Çok sayıda çalışma, ODS ile ilişkili bir rektoselde transanal rektosel düzeltmesi sonrası yüksek fonksiyonel başarı oranları bildirmektedir; ancak ameliyat yöntemleri birbirinden farklıdır.
En sık olarak, öncelikle linea dentata'nın yaklaşık 1–2 cm proksimalinde horizontal bir mukozal insizyonun yapıldığı modifiye bir Delorme ameliyatı uygulanır. Ardından proksimale doğru submukozal veya mukozal bir diseksiyon gerçekleştirilir, bunu spatium rectovaginale'nin stabilizasyonunu sağlamak amacıyla longitudinal yönde semisirküler bir kas "duvar duplikatürü" izler. Son olarak, redundan rektum mukozası kısmen rezeke edilir ve rezorbe olabilen sütür materyali ile kapatılır. Ancak "transanal rektosel düzeltmesi" ameliyat yönteminin bir standardizasyonu yoktur; çeşitli ayrıntılarda birbirinden farklılaşan, bireysel veya modifiye edilmiş birden fazla ameliyat tekniği tanımlanmıştır [15, 16, 17]. Abbas ve ark., "ventral Delorme ameliyatı" ile ilgili deneyimlerinde, dışkılama bozukluğunun giderilmesi ve uzun dönem takipte kontinansın iyileştirilmesi açısından yüksek fonksiyonel başarı oranları bildirmektedir [18]. Bunun ötesinde, bazı yazarlar, bir ön duvar tam kat rezeksiyonu anlamında stapler ile transanal bir rektosel rezeksiyonunu önermektedir ("transanal repair of rectocele and rectal mucosectomy with one circular Stapler", TRREMS; [19]). Sonuçlar umut vericidir, ancak valide edilmiş bir değerlendirilebilirliğe olanak tanıyan genel geçer standartlar mevcut değildir.
Dışkılama bozukluğunda cerrahi tedavinin değerlendirilmesinde – ve bu özellikle rektosel için geçerlidir – vurgulanması gereken husus, özellikle ventral rektoselde, rektoselin dışkılama bozukluğu semptomlarının nedeni mi olduğu yoksa yalnızca bir epifenomen, yani sadece "buzdağının görünen kısmı" mı olduğu sorusunun sonuçta yanıtsız kalmasıdır [8, 20]. Dışkılama bozukluğunda genel olarak ve rektoselde özel olarak görülen bu tanısal ve terapötik ikilem henüz aydınlatılamamıştır ve semptomatik rektoselde cerrahi endikasyonun son derece çekingen bir şekilde konulmasına yol açmıştır [21, 22, 23].