Anal fistül hastalığı, anorektal bölgedeki bir açıklıktan ağrı ve pürülan sekresyonun boşalmasıyla karakterize bir hastalıktır. Hastalığın iki evresi vardır: akut evre olarak abse oluşumu ve kronik evre olarak fistül oluşumu [1, 2].
Anal fistüllerin oluşumunun en sık nedeni proktodeal bezlerin iltihabıdır. Bu nedenle bu tür fistül kriptoglandüler anal fistül olarak da adlandırılır. Anorektal fistüllerin ikinci en sık nedeni, özellikle Crohn hastalığı olmak üzere kronik inflamatuar bağırsak hastalıklarıdır. Daha nadir olarak, küçük pelvisteki cerrahi girişimlerden sonra veya malignitelerde fistüller görülebilir. Küçük çocuklardaki fistüller ayrı bir antite olup çoğunlukla konjenital bir nedene sahiptir [3, 4].
Anal abseler ve fistüller özellikle 30 ile 50 yaş arasındaki genç erişkinlerde görülür [5]. Erkekler kadınlara göre daha sık etkilenir. Bu hastalığın Avrupa'daki insidansı yılda 10.000 kişide 1-2 vakadır ve popülasyona göre değişir [6].
Kriptoglandüler anal fistüllerin oluşumu, intersfinkterik boşluktaki proktodeal bezlerde başlar [7, 8]. Bezlerin sayısı posteriorda yoğunlaşmıştır ve erkeklerde kadınlara göre daha fazladır [9, 10]. Bu bezlerin boşaltım kanalı anal kanalda linea dentata seviyesinde açılır. Bu bezlerdeki pürülan iltihaplar, granülasyon dokusuyla çevrili lokal nekrozlara (abse kapsülü) neden olabilir. Mikropların virülansına bağlı olarak, abse en az direnç yönünde yayılır ve deriyi delerek dışarı açılır. Absenin vücut yüzeyi ile olan bağlantısı granülasyon dokusuyla döşenir ve fistül olarak adlandırılır.
Sekresyonun boşalmadığı akut inflamatuar evre anal apse olarak algılanırken, dış açıklığın varlığında pürülan sekresyonla seyreden kronik gidiş anal fistül olarak adlandırılır.
Kronik inflamatuar hastalıklarda ise fistüller, kısmen perianal ve perirektal dokuyu da içine alan ve anatomik yapılara ancak sınırlı ölçüde saygı gösteren transmural inflamasyonlar sonucu oluşur [11]. İntersfinkterik seyirli anal fistüller, anal fissürlerle birlikte de nadir olmayarak görülür.
Mikrobiyolojik incelemeler anal fistüllerin tedavisi için önemsizdir ve genellikle karışık flora ortaya koyar [12, 13]. Bir apsenin ve dolayısıyla "olağan" bir anal fistülün (İBH'nin aksine) gelişimi için risk faktörleri literatürde tanımlanmamıştır.
Anal fistülün tedavisi prensip olarak cerrahidir.
Seton drenajı
Anal fistül cerrahisinde sıkça uygulanan bir yöntem seton drenajı yerleştirilmesidir. Bu yöntemde malzeme olarak ipek gibi güçlü, örgülü ve rezorbe olmayan bir iplik veya bir plastik askı ("vessel loop") kullanılır [14-17]. Almanya'da seton drenajı esas olarak, kesin sekonder onarımdan önce bir fistül traktının hazırlanması için kullanılır.
Üç farklı yöntem ayırt edilir:
- Planlanan diğer girişimlerden önce apse sanasyonu çerçevesinde gevşek bağlanmış bir iplik ile bir fistülün işaretlenmesi ve drenajı
- Sonraki terapötik girişimlerden önce uzun süreli drenaj olarak fibrozan bir iplik aracılığıyla stabil bir fistül kanalının oluşturulması
- Sözde kesici bir iplik aracılığıyla sfinkterin kontrollü olarak kesilmesi
Gevşek seton drenajı
İpliklerin drenaj olarak kullanılmasının ("loose seton" olarak bilinir) amacı, dış fistül açıklığının erkenden kapanmasını önlemek için apse boşluğunun uzun süreli drenajıdır. Daha sonra iplik çıkarılarak fistülün spontan iyileşmesine olanak sağlanır. Bazı yazarlar bu yöntemi primer fistül eksizyonu veya bir internus sfinkterotomisi ile kombine olarak uygular [18-23]. İyileşme oranı %33 ile %100 arasında değişir, kontinans bozuklukları %0 ile %62 sıklıkta görülür.
Kriptoglandüler anal fistüllerin yalnızca geçici bir iplik yerleştirilmesiyle kesin olarak iyileştirilebilmesi olası değildir. Genellikle ek bir girişim gereklidir. Lokal inflamasyonlu Crohn fistüllerinde cerrahi girişimlerin başarı oranı düşer. Ancak burada, başarılı apse insizyonundan sonra bir seton drenajı kesin yöntem olarak kullanılabilir [24-26].
Fibrozan iplik
Fibrozan ipliklerin kullanımı genellikle akut veya kronik bir enflamasyonun tedavisi sırasında primer ya da sekonder olarak gerçekleşir. Enflamatuvar süreç gerilediğinde, iplik, ileri cerrahi girişimlere geçilmeden önce fistül traktının konsolidasyonuna yol açar. Almanya'da fibrozan iplikler başlıca, akut enflamasyonun iyileşmesinin ardından sfinkter kasını koruyan kesin bir sanasyonun hedeflendiği trans- veya suprasfinkterik fistüllerde kullanılır. Bununla birlikte, fistülün bir ip drenajı (seton) ile hazırlanmasının kesin fistül ameliyatının başarısını olumlu yönde etkileyip etkilemediği belirsizdir. Bazı çalışmalar, bir ip drenajı (seton) yerleştirilmesinin nüks apse oranını azaltabileceğini göstermektedir [27].
Genel olarak, ip drenajı (seton), özellikle oligosemptomatik olan veya güçlü enflamatuvar aktivite gösteren kronik enflamatuvar bağırsak hastalıkları olan hastalarda uzun dönem drenaj olarak bırakılabilir.
Kesici seton
"Cutting Seton" (kesici seton) yönteminin amacı, enflame alan temizlendikten sonra fistül traktını çevreleyen sfinkter kısımlarını yavaş yavaş kesmektir. "İplik" olarak kullanılabilecek çeşitli malzemeler vardır. Bir yandan, kademeli olarak kesen elastik iplikler kullanılabilir. Öte yandan, ipliğin düzenli olarak yeniden ayarlanması gerekebilir. Bu teknik Anglo-Amerikan bölgesinde tercih edilmesine rağmen [28, 29], postoperatif kontinans bozuklukları açısından önemli bir risk taşır (30); bu nedenle yalnızca iyi gerekçelendirilmiş istisnai olgularda uygulanmalıdır. Yüksek iyileşme oranına rağmen, bu yöntemin tercih edilmesi kararı dikkatle değerlendirilmelidir.