Perioperatif yönetim - Yüksek transsfinkterik anal fistülde seton drenajı

• intermediate transsfinkterik fistüller
• yüksek transsfinkterik fistüller
• suprasfinkterik fistüller
• primer olarak açılamayan, mevcut fistülle birlikte olan akut apseler

Kriptoglandüler anal fistüllerin etiyolojisi

Parks'ın kriptoglandüler hipotezi, perianal apse ve fistüllerin gelişimini açıklamak için genel olarak kabul görmektedir. Buna göre, önce bir proktodeal bezin veya kanalının tıkanması ve ardından enfeksiyon sonucu perianal bir apse oluşur. Fistül, kronik enflamasyon ve epitelizasyon sonucu ortaya çıkan apse drenaj kanalını temsil eder. Tüm kriptoglandüler anal fistüllerin iç açıklığı –proktodeal bez ağzına uygun olarak– linea dentata'da bir anal kriptte yer alırken, dış fistül açıklığı perianal ciltte bulunur.

Kriptoglandüler anal fistüllerin sınıflandırması, anal sfinkter aparatına göre seyirlerine dayanır. Şu şekilde ayırt edilirler:

· Subanodermal/subkütan anal fistül

· İntersfinkterik anal fistül

· Transsfinkterik anal fistül

Not: Transsfinkterik anal fistülde, fistül kanalı musculus sphincter ani externus'u geçerek fossa ischioanalis'e girer. Musculus sphincter ani externus'un kraniyal veya kaudal kısmının fistül kanalı tarafından delinmesine göre "yüksek" veya "alçak" transsfinkterik anal fistülden söz edilir. Yüksek transsfinkterik fistül net olarak tanımlanmamıştır. Genellikle musculus sphincter ani externus'un >%30'unun etkilendiği durumda yüksek transsfinkterik anal fistülden söz edilir, yani fistül kasın üst üçte ikilik kısmından geçer.

• Hastanın inoperabl olması

Not: Kronik enflamatuar bağırsak hastalıkları bu cerrahi yöntem için kontrendikasyon oluşturmaz.

• Gerekli tanısal değerlendirme, altta yatan soruna ve akut enflamasyonun aciliyetine göre belirlenir. Kural olarak özel muayene yöntemleri gerekmez. Özel durumlarda endosonografi, BT veya MR yardımcı olabilir.

Anamnez şu unsurları içermelidir: şikâyetlerin süresi, seyri (akut veya kronik nüksedici), İBH'ye ilişkin bulgular (ör. diyare, peranal kanama veya abdominal ağrı), on yıllar öncesine dayanabilen geçirilmiş ameliyatlar, doğumlar ve olası doğum yaralanmaları, önceden var olan kontinans kısıtlılıkları.

Semptomatoloji

Perianal fistül hastalığı tipik olarak ağrı, perianal akıntı veya sekresyonla kendini gösterir.

Proktolojik muayene

Anal bölgenin inspeksiyonunda, dış fistül açıklığının linea anocutanea'ya olan uzaklığı fistül seyri hakkında bir ipucu verir – dış fistül açıklığı ne kadar uzakta gösterilebiliyorsa, yüksek bir fistül seyri o kadar olasıdır.

Fistül seyri kısmen skatrisyel bir kordon olarak palpe edilebilir. İç fistül ağzının görüntülenmesi için proktoskopi yapılabilir. Goodsall kuralına göre yönlenmek, iç fistül ağzının aranmasını kolaylaştırır.

Goodsall kuralı: Dış anal fistül ağzı dorsal perianal çevrede yer alıyorsa, fistül kanalı çoğunlukla saat 6 hizasındaki litotomi pozisyonunda (SSL) bir iç ağız ile yay şeklinde seyreder. Buna karşılık dış ağzı ventral perianal çevrede bulunan anal fistüller çoğunlukla Linea dentata yönünde doğrusal olarak seyreder.

Endosonografi

Endoanal sonografi, uygun erişilebilirlik durumunda, perianal fistül ve apselerin tanısında az invaziv ve maliyet açısından uygun bir yöntemdir, ancak bulguların yorumlanmasında ilgili deneyimi gerektirir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme

MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme) incelemesi özellikle kompleks fistüllerde, İBH'de veya nükste endikedir.

Bilgisayarlı Tomografi

Endosonografi ve MRG erişilebilir değilse ve apseden yüksek derecede şüpheleniliyorsa, supralevator bir apseyi dışlamak veya doğrulamak için BT (Bilgisayarlı Tomografi) incelemesi kullanılabilir.

• Ameliyattan önceki akşam lavman veya fitil ile preoperatif bağırsak boşaltımı

Genel:

• Kanama
• Tromboz
• Emboli vb.

Özel:

• Sürekli sekresyon
• Uzun süren iyileşme
• Yeniden abse (Re-abse)
• genellikle ek ameliyatlar gereklidir