Gastrointestinal sistemde el ile yapılan anastomozlar
Gastrointestinal sistemde yara iyileşmesi, hücresel ve biyokimyasal düzeyde karmaşık bir süreçtir. Birbiriyle örtüşen üç faz ayırt edilir: eksüdatif, proliferatif ve reparatif faz.
Ödem ve lokal enflamasyonla seyreden başlangıçtaki eksüdatif faz, gastrointestinal sistemde yaklaşık 4 gün sürer [1]. Bu faz, bir bağırsak anastomozunun seroza yüzeylerinin fibrin eksüdasyonu yoluyla yapışmasıyla başlar; bu da ilk 4 ila 6 saat içinde gaz ve sıvı geçirmez bir kapanma sağlar. Anastomoz iyileşmesinin bu ilk fazındaki mekanik dayanıklılık, öncelikle sütür materyali tarafından sağlanır. İnce bağırsak, bağırsak bütünlüğündeki hasarlara kalın bağırsağa göre çok daha hızlı yanıt verir; bu durum kollajen konsantrasyonundaki hızlı artışla kendini gösterir ve kolorektal anastomozların neden daha yüksek yetmezlik riski taşıdığını açıklar [2]. Bu fazda anastomoz iyileşmesi kritiktir ve postoperatif 3. ila 5. gün civarında erken yetmezliklere yol açabilir.
Proliferatif faz yaklaşık 14 gün sürer ve fibroblastların ve kas hücrelerinin giderek artan proliferasyonu ile kollajen oluşumu ile karakterizedir; bu da anastomozun sağlamlığını artırır, öyle ki gerilme direnci artık yalnızca sütür materyaline bağlı değildir. Neoanjiyogenez de bu faza denk gelir. Yaklaşık 4. ila 5. ameliyat sonrası günde başlar ve esas olarak submukozadan kaynaklanır. Proliferatif fazın sonunda mukoza defektleri tamamen iyileşmiştir. Kollajenden zengin submukoza bu fazda asıl sütür taşıyan duvar bileşenidir. Yaklaşık 10 gün sonra anastomoz, patlama basıncına karşı sağlam bağırsağın direncine ulaşır; ancak sağlam bağırsağın maksimum gerilme direncine ise ancak 4 ila 6 hafta sonra ulaşılır [3].
Reparatif fazda anastomoz boyunca duvar tabakalarının nihai yeniden yapılanması gerçekleşir. Bu faz birkaç aya kadar sürebilir ve — kesintisiz bir anastomoz iyileşmesi koşuluyla — sağlam bağırsağın mekanik sağlamlığına ulaşmayı sağlar [4].
Yeterli bir anastomoz için mutlak koşul, iyi kanlanan bağırsak uçlarının yeterince mobilizasyonu ve dolayısıyla gerilimsiz yaklaştırılmasıdır. Geniş çaplı iskeletizasyonlar yetersiz kanlanmaya yol açar ve bu nedenle bunlardan kaçınılmalıdır; kolonun appendices epiploicae'sının agresif şekilde çıkarılması da öyledir, çünkü bunlar zaman zaman uç arterleri (son arterler) teşkil edebilir.
Anastomoz tekniği
El ile dikilen anastomozlar, tanımlanmış bir terminolojiye göre betimleyici olarak sınıflandırılır. Sıra sayısı, sütür sıralarının sayısını; tabaka sayısı ise sütürle geçilen duvar tabakalarını belirtir. Yara kenarlarının adaptasyon tekniği; uç-uca (stoß-auf-stoß), inverte edici, everte edici ve invagine edici olarak tanımlanır. Prensip olarak tüm sütürler ya tek tek düğüm (Einzelknopf) tekniğiyle ya da devamlı sütür olarak yapılabilir. Çift iğneli iplikle yapılan devamlı, tek sıralı, ekstramukozal sütür sık kullanılır. Bu sonuncusu, tek düğüm sütürüne kıyasla daha ekonomiktir, daha az miktarda yabancı materyal getirilir ve öğrenilmesi kolaydır [5]. Tek sıralı devamlı sütür için ikna edici hayvan deneyi verileri mevcuttur [6].
İnverte edici sütür teknikleri Jobert (1822) ve Lembert (1826) tarafından tanıtılmış olup, serozal yüzeylerin hızla yapıştığı ve bunun yetmezliklere karşı daha büyük bir güvenlik sağladığı bilgisine dayanır. Bağırsak duvarının uç uca, katmana uygun adaptasyonu 1950'li yılların başında, diğerlerinin yanı sıra 1951 yılında böyle tek sıralı bir sütür tekniğini tanımlayan Gambee tarafından araştırılmıştır. Katmana uygun, ne inverte ne de everte eden sütürler Allgöwer tarafından da savunulmuş ve iyi klinik sonuçlarla desteklenmiştir [7]. Damar beslenmesinin hızlı bir şekilde yeniden sağlanmasına yol açan güvenli, tek sıralı uç uca bir sütürün ön koşulu, dokuyu koruyan preparasyon tekniği, bağırsak kenarlarında iskemi olmadan iyi bir adaptasyon sağlayan bir dikiş yerleşimi ve güvenli bir düğüm tekniğidir. Submukozanın neoanjiyogenez için merkezi önemi çalışmalarda kanıtlanmıştır [6]; aynı şekilde mukoza inversiyonunun önemi de 1970 yılında Goligher tarafından gösterilmiştir. Randomize bir çalışmayla, mukozanın gömüldüğü (inverte edici) sütür tekniğinin, mukozanın dış temasını koruduğu (everte edici) bir tekniğe üstün olduğunu göstermiştir [8]. Anastomoz sırasında mukoza kısımlarının everte edilmesi, bu bölgelerde sıklıkla sızıntılara, fistüllere ve apselere yol açar.
Anastomoz İyileşmesini Etkileyen Faktörler
Cerrahi-teknik, hastaya özgü ve dış faktörler anastomoz iyileşmesini etkiler. Olumsuz faktörler arasında şunlar yer alır:
- Yetersiz cerrahi deneyim, anastomozda gerilim, lokal iskemi, yanlış sütür tekniği, ameliyat sahasının kontaminasyonu,
- Hastanın durumu, özellikle yaş, obezite, temel hastalıklar (ileus, sepsis, diyabet), acil durum, ilaç kullanımı (immünsüpresyon),
- Anestezik ajanın seçimi [9], perioperatif volüm tedavisi, preoperatif radyokemoterapi, hasta hazırlığı (pozisyonlama, boşaltıcı önlemler).
Yakın bir anastomoz yetmezliği, önemli bir morbidite ve mortalite ile ilişkilidir [10, 11].
Uç-Uca Anastomoz
Terminoterminal anastomozda, iki terminal lümen açılmış uçlarında yeniden birleştirilir. Lümenler benzer büyüklükte bir çapa sahip olmalıdır; bu da anastomoz stenozu riskini azaltır.
Uç-Yan veya Yan-Uç Anastomoz
Terminolateral anastomozda, bir içi boş organ segmentinin terminal lümeni, yandan açılmış başka bir segmentle anastomoze edilir. Endikasyon, farklı lümen çaplarında ortaya çıkar; örneğin gastrektomi veya parsiyel mide rezeksiyonu sonrası Y-Roux rekonstrüksiyonundaki ayak noktası anastomozunda, gastrektomi sonrası özofagojejunostomide veya rektum rezeksiyonu sonrası desendorektostomide olduğu gibi.
Yan-Yana Anastomoz
Laterolateral anastomoz, iki içi boş organ segmentinin yan açıklıklarını, küçük lümenli uçlarda geniş lümenli bir anastomoz elde etme amacıyla birleştirir. Örnekler arasında malign stenozları baypas etmek için yapılan gastrointestinal baypas ameliyatları, Braun'a göre ayak noktası anastomozu (enteroenterostomi) ve örneğin ülseratif kolit nedeniyle proktokolektomi sonrası bir rezervuar rekonstrüksiyonu yer alır.